【正文】 移。 心肌缺血 Biphasic T waves in man aged 26 with unstable angina 心肌缺血 4） ST段下移（ ST depression) ? 典型的心肌缺血引起 ST段下移。這些變化發(fā)生在不穩(wěn)定性心絞痛、或變異性心絞痛患者，強(qiáng)烈地提示心肌缺血。尤其是發(fā)生在胸前導(dǎo)聯(lián)是急性心肌缺血的特征。 ? T波倒置深、而對稱強(qiáng)烈地提示心肌缺血。 ? V1 to V3導(dǎo)聯(lián)孤立的高尖 T波也可能由于左室后壁心肌缺血（ T波倒置的鏡像改變） 心肌缺血 新近發(fā)生的下后壁心肌梗死患者 V2和 V3導(dǎo)聯(lián)高的 T波，提示后壁缺血。 心肌缺血 心電圖對心肌缺血診斷價值 ? 正常情況下心室肌復(fù)極過程從心外膜開始向心內(nèi)膜推進(jìn)， 心肌缺血引起復(fù)極過程發(fā)生改變： – 心內(nèi)膜下缺血： 心內(nèi)膜心肌復(fù)極時間延遲－原來與心外膜復(fù)極向量抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減少或消失－ ST段下移和 T波倒置 – 透壁性或心外膜心肌缺血或損傷： 心肌復(fù)極的順序逆轉(zhuǎn)（心內(nèi)膜先復(fù)極）－ ST段抬高和 T波高尖 心肌缺血的心電圖類型（ 1） 心肌缺血 與心肌缺血或損傷有關(guān)的 T波變化 心肌缺血 1） T波改變（高尖） ? 心肌缺血可引起多種 T波改變： T波高尖、平坦、倒置或雙向。比如心電圖完全正常者，可能實際上存在嚴(yán)重和廣泛的冠狀動脈病變。 當(dāng)然若患者沒有臨床病史，心電圖既不非常特異也不特別敏感。 ? V1導(dǎo)聯(lián)的高 R波（ R/S 1） ? V1導(dǎo)聯(lián)的 R波 5 mm ? 支持的標(biāo)準(zhǔn)： – V1－ V4導(dǎo)聯(lián) ST段下移和 T波倒置 – V V I 和 aVL 導(dǎo)聯(lián)深的 S 波 心室肥厚 繼發(fā)于肺動脈狹窄的右心室肥厚（ V1導(dǎo)聯(lián)的高 R波、右心房擴(kuò)大、電軸右偏以及 V1 － V3導(dǎo)聯(lián) T波倒置） 心室肥厚 慢性阻塞性肺部疾?。ㄗ⒁狻胺涡?P波”、QRS波低電壓和 R波低振幅） 心室肥厚 38歲健康男性手術(shù)前的心電圖 心室肥厚 右心室勞損：右心室肥厚伴胸導(dǎo)聯(lián)廣泛 T波倒置 心室肥厚 第四部分 心肌缺血和心肌損傷 的心電圖改變 主要內(nèi)容： 缺血性心電圖改變 急性心肌梗死心電圖改變 ? 臨床工作中常用心電圖來評價患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。右胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的 ST段下移和 T波倒置 ? 心電圖對右心室肥厚的診斷是相對不敏感的指征，右心室輕度肥厚的病例，心電圖是正常的。 ? V1導(dǎo)聯(lián)最接近右心室肌肉，因此是發(fā)現(xiàn)右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起 V1導(dǎo)聯(lián)的高 R波。 心室肥厚 擴(kuò)張性心肌病存在左心室肥厚 心室肥厚 右心室肥大（ right ventricular hypertrophy) ? 右心室除極向量向右向下， 幾乎完全被左心室的除極向量所掩蓋。左心室肥厚的典型 ST段變化以及左心房擴(kuò)大的表現(xiàn)。 心室肥厚 高電壓的標(biāo)準(zhǔn) 1） 肢體導(dǎo)聯(lián) – I導(dǎo)聯(lián)的 R波＋ III導(dǎo)聯(lián)的 S波 25 mm – aVL導(dǎo)聯(lián)的 R 波 12 mm – aVF導(dǎo)聯(lián)的 R波 20 mm – aVR導(dǎo)聯(lián)的 S波 14 mm 2）胸前導(dǎo)聯(lián)： – V V 或 V6 導(dǎo)聯(lián)的 R 波 25 mm – V5導(dǎo)聯(lián)的 R波＋ V1導(dǎo)聯(lián)的 S波 35 mm（女性）或 40mm（男性） – 胸前導(dǎo)聯(lián)最大的 R 波＋最深的 S 波 45 mm 非電壓的標(biāo)準(zhǔn) – 延遲的心室激動 V5或 V6導(dǎo)聯(lián)的心室激動時間 – 左胸前導(dǎo)聯(lián) ST段下移和 T波倒置 – 以上診斷標(biāo)準(zhǔn)為年齡和性別依賴性的 心室肥厚 左心室肥厚 胸痛伴左心室肥厚患者，因為 V1和 V2導(dǎo)聯(lián) ST段變化，被給與了不適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委?。用以前的心電圖作對比是有用的。 ? 當(dāng) QRS高電壓伴有 STT繼發(fā)性改變者，稱為 左室肥大伴勞損。目前已經(jīng)有一個根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的評分系統(tǒng)，雖然 特異性非常高，但敏感性受到限制。 心房擴(kuò)大 右房擴(kuò)大 雙心房異常 心房擴(kuò)大 3歲限制性心肌病患者心電圖表現(xiàn)為 嚴(yán)重的右房和左房擴(kuò)大 ，II導(dǎo)聯(lián)可見高而寬大的 P波（ mm）、 V1導(dǎo)聯(lián) P波雙向 兒童心電圖 左心室肥厚（ left ventricular hypertrophy LHV） ? 正常左室壁明顯厚于右心室，心室的綜合向量表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢（向左向下）；左室肥厚可使優(yōu)勢的左室向量更為突出。 ? 心電圖有右心房擴(kuò)大而無右心室肥厚可見于三尖瓣狹窄。 心房擴(kuò)大 II、 III 和 aVF導(dǎo)聯(lián)高的 P波（肺型 P波） 心房擴(kuò)大 ? 右心房擴(kuò)大的心電圖變化常與臨床和病理改變的關(guān)系不大。 ? 因此右心房肥厚或擴(kuò)張導(dǎo)致前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)的 P波高尖，雖然 P波總的時相通常不延長。 心房擴(kuò)大 右心房擴(kuò)大 ? 右心房先除極（向左向下）、組成 P波的起始部分。左心房擴(kuò)大常見于高血壓、主動脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全以及肥厚性心肌病。然而，顯著的波峰之間切跡 s 提示左心房擴(kuò)大。 ? 左心房異?？梢?P波時相 s。左心房的電位位于右心房之后，產(chǎn)生一個稍晚期的負(fù)向波。 心房擴(kuò)大 V1導(dǎo)聯(lián)雙向 P波，大的負(fù)向波提示左心房異常 心房擴(kuò)大 左心房異常 ? V1導(dǎo)聯(lián)的 P波時常為雙向。 ? 左心房除極為 P波的中部和終末部分，因此左心房肥厚引起 P波終末部分的變化。出生 1周后胸前導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性 T波直立是右室肥厚的特征 兒童心電圖 12歲兒童的心電圖：電軸屬于正常的成人范圍、右胸導(dǎo)聯(lián)的 R波不再明顯 兒童心電圖 9歲兒童心電圖表現(xiàn)為顯著的竇性心律不齊，屬于兒童心電圖常見現(xiàn)象。 兒童心電圖 可能屬于正常情況的兒童心電圖 – 心率 100 次／分 – QRS 電軸 90176。 六） QT間期（ QT interval） 正常心電圖 低鉀血癥患者 V1－ V3 明顯的 U波 正常心電圖 兒童心電圖特征 ? 總的趨勢是：自起初的右室占優(yōu)勢轉(zhuǎn)變?yōu)樽笫艺純?yōu)勢。 ? 多數(shù)心電圖無可辨認(rèn)的 U波。 ? U波是 T波后的一個小的偏移，通常是直立的（除了aVR導(dǎo)聯(lián)），常在 V2－ V4導(dǎo)聯(lián)最明顯。 六） QT間期（ QT interval） 正常心電圖 ? 隆起的 U波容易被誤診為 T波、可導(dǎo)致過高的估計 QT間期。 Bazett‘s correction－即效正QT間期（ QTc） = QT/ RR 1/2 (秒 )。 五） T波（ T Wave）形成和特征 正常心電圖 ? Complex showing T wave highlighted 正常心電圖 六） QT間期（ QT interval） ? QT間期為 QRS波的起點到 T波終點的距離， 代表了心室除極和復(fù)極的總時間 .可以測定的 aVL導(dǎo)聯(lián)（沒有明顯的 U波） QT間期。 ? T波振幅目前沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下， T波振幅與R波的振幅是協(xié)調(diào)的，但最高的 T波可以在 V3和 V4導(dǎo)聯(lián)見到。 ? V2或更多的右胸導(dǎo)聯(lián) T波倒置被稱為持續(xù)性的幼年期形式，黑人這種情況更多見。 V2 和 V3導(dǎo)聯(lián) QRS波表現(xiàn)為 “ high takeoff” 正常心電圖 五） T波（ T Wave）形成和特征 ? T波代表心室復(fù)極的電位變化； ? T波振幅一般應(yīng)小于相應(yīng)的 1/8 R波幅度（但不應(yīng)超過同導(dǎo)聯(lián) R波的 2/3）， T波振幅很少超過 10 mm； ? 心室復(fù)極產(chǎn)生 T波，正常的 T波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些； 正常心電圖 ? T波的方向通常與 QRS波一致： T波在 aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置；也可在 III導(dǎo)聯(lián)倒置； V1導(dǎo)聯(lián) T波倒置也常見，偶爾可 伴 V2導(dǎo)聯(lián) T波。 J點為 S波和 ST段的交界點。 ST段位于 J點和 T波的起始處，代表心室除極結(jié)束到復(fù)極開始的時間。 ? 病理性的 ST段抬高（如急性心肌梗死）與良性的早期復(fù)極化有時不易鑒別。 ? 肢導(dǎo)聯(lián) ST段可能較等電位線高出 ， V1－ V3導(dǎo)聯(lián)可抬高 ，但 V4－ 5很少高出 ；但任何導(dǎo)聯(lián)的 ST段壓低都不應(yīng)超過 ； ? V1 － V3 快速下降的 S波可以直接和 T波融合，使 J點不清楚，確定 ST段困難。 8）六個胸導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對值相加應(yīng) 。 正常心電圖 心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián) QRS波形的影響（ 3） 意義 －代表心室除極的電位變化； 時相 （一般為 ）； QRS波形和振幅 1） V1V2多呈 rS型（ R/S 1 )， V1R； 2） V5V6以 R波為主（ R/S 1）， V5或 V6R ； 3） V3V4為過渡區(qū)（ R/S=1）， V1toV6的 R波逐漸增加、 S波逐漸變?。? 4） aVR主波向下， R波振幅 ； 5） aVL和 aVF主波向上， aVL 的 R波 , aVF 的 R波 。 S波的深度不應(yīng)超過 30 mm ，雖然 S波和 R波 30 mm 可以偶爾見于正常年輕人。 正常心電圖 心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián) QRS波形的影響（ 2） ? V1 － V6導(dǎo)聯(lián)典型的 QRS波形態(tài)變化 正常心電圖 ? QRS波的高度變異較大，胸前導(dǎo)聯(lián)逐漸增加，但 V5和 V6導(dǎo)聯(lián)的高度常 25 mm， V6導(dǎo)聯(lián)的 R波振幅常小于 V5導(dǎo)聯(lián)，因為 V6導(dǎo)聯(lián)離左心室更遠(yuǎn)。 ? 這樣 QRS波逐漸地從 V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)相波為主變?yōu)?V6導(dǎo)聯(lián)的正相波為主。 ? 左室游離壁產(chǎn)生的電活動占絕對優(yōu)勢，因此 V1導(dǎo)聯(lián)為小 r波和隨后的大負(fù)相波（ S波）。 ? 左右心室除極產(chǎn)生相反對心電向量，但左室有更大的心室質(zhì)量，其除極占絕對優(yōu)勢。 正常心電圖 ? V1導(dǎo)聯(lián)緊鄰室間隔右側(cè)，由于除極波朝向電極觸發(fā)一個起始小的正相波（ r波） ? 當(dāng)室間隔除極波遠(yuǎn)離記錄電極時，起始激動則為負(fù)相波，這樣小的“間隔” Q波常出現(xiàn)在側(cè)面導(dǎo)聯(lián)上，通常為導(dǎo)聯(lián) I、 aVL、 V5 和 V6。 ? QRS波的專門術(shù)語 – Q波：任何起始處的負(fù)相波 – R波：任何正相波 – S波：任何 R波之后的負(fù)相波 正常心電圖 三） QRS波（ QRS wave) QRS波的構(gòu)成 正常心電圖 QRS波群命名示意圖 正常心電圖 整個心室除極產(chǎn)生 QRS波 . 除極波通過室間隔、 His束及其分枝以及 Purkinjehe 纖維網(wǎng)到達(dá)心室肌。 ? 測定 QRS波最寬的導(dǎo)聯(lián)為 QRS波的時相，后者不應(yīng)該超過 2個半小正方形（ s），最多不能超過 s 。 正常心電圖 ? 正常 PR間期為 3 to 5個小正方形（ s），老年人可達(dá) s 。 ? 正常心電圖 二） PR間期（ PR interval) ? P波過后，心電活動短陣性的回到等電位線，形成 PR段－ “ PR segment” ，在這段時間內(nèi)電沖動通過房室結(jié)、 His 束及其束支， 最后傳導(dǎo)至 Purkinje 纖維傳導(dǎo)。兩歧的 P波是由于左右心房除極稍微不同步所致。 一個大的負(fù)相波（超過一個小正方形）提示左房擴(kuò)大。 ? 竇性 P波的特征 – I和 II導(dǎo)聯(lián)直立 – II和 V1導(dǎo)聯(lián)最清楚 – V1常為雙相波 – 時相 3 個小正方形（ ） – 振幅 個正方形（ ） 正常心電圖 ? V1導(dǎo)聯(lián)的 P波常常為雙相。 ? 竇性 P波通常在 II 和 V1 導(dǎo)聯(lián)