【正文】 正確（比如左右上肢電極位置調(diào)換）、右位心或異常的房性節(jié)律。右房除極更靠前，產(chǎn)生一個初始的正相波，左房激動發(fā)生在右房之后，產(chǎn)生靠后的負(fù)相波。 正常心電圖 ? 正常的 P波可以有輕微的切口－ notch，尤其在胸導(dǎo)聯(lián)上。顯著的切口和波峰與波峰之間的間期 一個小正方形 ( s)通常為病理性的，見于左房異常，如二尖瓣狹窄。 ? PR間期代表 心房開始除極到心室開始除極的時間； ? PR間期測定是從 P波起點到 QRS波的起點 。 正常心電圖 ? QRS波代表心室除極的電活動， 正常心室之間的傳導(dǎo)、除極形式是高效、快速的。心室除極延遲如束支傳導(dǎo)阻滯，可致 QRS波時相增寬。室間隔左側(cè)首先除極，然后沖動擴散到右側(cè)。 這些非病理性 Q波振幅常 2個小正方形（ )，時相 1個正方形 ()，其振幅應(yīng) 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián) 1/4R波 . ? 除極波到達(dá)心尖部心內(nèi)膜后，然后傳導(dǎo)心外膜，進(jìn)一步到各個方向。 正常心電圖 心室除極方向?qū)?QRS波形的影響（ 1） 肥厚性心肌病患者的異常 Q 波 心室肥厚 ? 胸前導(dǎo)聯(lián)的 QRS波的形態(tài)變化依賴除極方向是朝向或遠(yuǎn)離記錄電極。胸前導(dǎo)聯(lián) V1 to V6 R波振幅逐漸增大，而 S波的幅度則逐漸減小，最終到V6主要為正相波。正負(fù)相相等的導(dǎo)聯(lián)位于 過渡區(qū)， 這些導(dǎo)聯(lián)為 V3和 V4，但隨年齡增加，過渡區(qū)向左移。 ? 右胸導(dǎo)聯(lián) S波最深，越向左振幅越低， V5和 V6常消失。 ? R峰時間 (又稱 )室壁激動時間 :指 QRS起點至 R波定段垂直的間距 . R峰時間在 V1V2，在 V5V6 。 6） I II III主波均向上， I導(dǎo)聯(lián)的 R波 ； 7）六個肢導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對值相加應(yīng) 。 正常心電圖 三）正常 QRS波 ? ST段的重要性在于它是否抬高或壓低！ 一般情況下相當(dāng)?shù)钠教梗袝r與 T波融合之前可輕微的向上斜。這種情況所致的 ST段抬高被稱為 “ high takeoff”－高起點或‘早期復(fù)極化’， 特別多見于青年男性、運動員和黑種人。 四） ST段（ ST Segment） 正常心電圖 四） ST段（ ST Segment） ? QRS波終止于 J點或 ST交界點。 ST段與 TP段一樣，應(yīng)位于等電位線上。 正常心電圖 ? 胸前導(dǎo)聯(lián) ST段形態(tài)變化－ high takeoff 正常心電圖 解釋 ST段細(xì)微的異常是臨床心電圖的難點之一，然而必須對任何 ST段的抬高或下移作出合理的解釋，而不是置之不理。但孤立的 V2導(dǎo)聯(lián) T波倒置屬于異常。 ? 對稱性的 T波倒置高度地提示心肌缺血， 而非對稱性的 T波倒置常為非特異性的。高的 T波也可以在急性心肌梗死中見到，也是高鉀血癥的特征。 正常心電圖 ? QT間期隨心率減慢而延長， 也隨年齡增加輕度延長，女性 QT間期比男性長； ? 通常情況下 QT 間期應(yīng)為 － s，不應(yīng)超過相鄰 RR間期的一半； ? 心率對 QT間期的影響最明顯，測定 QT間期必須考慮心率的變化。 QTc s 。如果能正確辨認(rèn) U波不明顯導(dǎo)聯(lián)（如 aVL導(dǎo)聯(lián)）的 T波，就可以避免這類錯誤。 U波是由中央心肌細(xì)胞（即心內(nèi)膜、心外膜和 HisPurkinje 系統(tǒng)之間的心肌細(xì)胞）復(fù)極所致。運動員、低鉀血癥和高鈣血癥患者可以出現(xiàn)隆起的 U波。兒童真正異常的心電圖是不尋常的！ – 心率較成人快， 10歲左右與成人相同； – P波時相、振幅及 PR間期較成人短； – 嬰幼兒右室占優(yōu)勢心電圖： I、 V56導(dǎo)聯(lián)深 S波、V1或 V3R多呈高 R波；隨年齡增加 V56的 R波逐漸增加； – 小兒 T波變異大，肢體和右胸導(dǎo)聯(lián) T波低平、倒置。 – 右胸前導(dǎo)聯(lián) T 波倒置 – 右胸前導(dǎo)聯(lián) R 波高振幅 – 短 PR 和 QT 間期 – 短 P 波和窄 QRS 時相 – 下壁和側(cè)壁 Q 波 兒童心電圖 出生 3天的嬰兒 12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示電軸右偏、 V4R和 V1導(dǎo)聯(lián)的高 R波、以及 V1導(dǎo)聯(lián)顯著的 T波倒置。 兒童心電圖 6歲女孩繼發(fā)于母親抗磷脂抗體的 先天性房室阻滯 的心電圖：存在完全性房室分離，室性逸搏心律約 50次／分 兒童心電圖 第三部分 心房心室肥大的心電圖 主要內(nèi)容 :心房擴大（ atrial enlargement） 心室肥大（ ventricular hypertrophy） 左心房異常 ? 左心房異常通常提示左心房肥厚或擴大或兩者均有。 ? 另外左心房除極可能延遲，使 P波的時相延長。 ? 早期的右心房電位主要前向性的引起心房激動的正向偏移 。 一個大的負(fù)向波－ (1小正方形 的面積）提示左心房異常。 正常的 P波可以是雙歧的－左右心房復(fù)極存在輕微的不同步產(chǎn)生的微小的切跡。 ? 引起左室肥厚的任何情況均可繼發(fā)性的導(dǎo)致左心房擴大。 心房擴大 II導(dǎo)聯(lián)的“二尖瓣型 P波” ： P波增寬并存在異常的切跡；通常在 II導(dǎo)聯(lián)最明顯； 常見于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狹窄。右房擴大時除極時間延長，往往與左房除極時間重疊－ 總的心房除極時間不延長，引起 P波振幅增加。 ? II、 III、 aVF導(dǎo)聯(lián) P波高尖（高度 mm）被稱為 “肺型 P波” 。右心房擴大與慢性阻塞性肺部疾病、肺動脈高壓以及先天性心臟?。ㄈ绶蝿用}狹窄、 Fallot四聯(lián)征）密切相關(guān)； ? 實際上大多數(shù)右心房擴大常伴有右心室肥厚，心電圖能得到較好的反映。 “肺型 P波” 可見于一過性的急性肺動脈栓塞的患者。 ? 左心室肥厚的心電圖標(biāo)準(zhǔn)有多個，但沒有一個得到全球公認(rèn)。 心室肥厚 ? 左室肥厚首先表現(xiàn)為高振幅的 QRS波，隨后出現(xiàn)非電壓的指標(biāo)，如左心房擴大、電軸左偏以及 STT繼發(fā)性改變。 ? 已經(jīng)存在左心室肥厚的患者，根據(jù)左胸導(dǎo)聯(lián)的 ST段變化， 作出可靠的急性心肌缺血的診斷是困難的。 ? 如果使用評分系統(tǒng)，可提高心電圖診斷左心室肥厚的特異性。 心室肥厚 左心室肥厚伴勞損 （注意：高 R波和復(fù)極異常） 心室肥厚 ? 左心室肥厚（ LVH）的評分系統(tǒng)，如果 總分為 5分為 LVH ? 評分的心電圖特征 ? 振幅變化 (以下任何一項 ) 3分 ? 肢體導(dǎo)聯(lián) R 或 S 波 20 mm ? V1或 V2導(dǎo)聯(lián) S波 30 mm ? V4或 V5導(dǎo)聯(lián) R波 30 mm ? 未用洋地黃的 STT 變化符合 LVH的典型變化 3分 ? 左心房異常 3 分 ? 電軸左偏 2 分 ? QRS 時相 1分 ? V5和 V6導(dǎo)聯(lián)延遲心室激動時間 1分 心室肥厚 一例繼發(fā)于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄 (跨瓣壓差 125 mm Hg)的心力衰竭男性患者，存在左心室肥厚但心電圖為非電壓標(biāo)準(zhǔn)。如果使用評分系統(tǒng)，即使 R波或 S波的電壓未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些表現(xiàn)也足以提示左心室肥厚存在。右心室肥厚時，向右向下的除極向量增加，當(dāng)右室嚴(yán)重肥厚時，這種向量在心電圖上可能較突出。這種向右的除極向量可反映在肢體導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致電軸右偏。 心室肥厚 右心室肥厚的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) ? (如果 QRS波時相 s) ? 電軸右偏 +110176。 如果不結(jié)合臨床病史，單純依賴心電圖來選擇最合適的處理方案是無價值的。 ? 心電圖有其局限性。另外，急性心肌梗死住院患者，僅半數(shù)以下在發(fā)病的初期存在典型的心電圖變化，高達(dá) 20％的患者心電圖正常或較近正常。 ? 高尖 T波是急性心肌梗死最早變化之一，最常見于胸前導(dǎo)聯(lián)。 心肌缺血 ? 心肌缺血 T波增高 心肌缺血 Arrow head T wave inversion in patient with unstable angina 心肌缺血 2） T波倒置 T波倒置 ? T波倒置可以是正常的：可出現(xiàn)在 III、 aVR和 V1導(dǎo)聯(lián)或V2（僅與 V1導(dǎo)聯(lián)的 T波倒置有關(guān)）； ? 心肌缺血也可導(dǎo)致 T波倒置，但必須記?。?III、 aVR和V1導(dǎo)聯(lián) T波倒置伴 QRS波主波向下屬于正常。 心肌缺血 不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為導(dǎo)致的 T波 心肌缺血 3） T波雙向改變 ? 某些非透壁性心肌缺血患者，表現(xiàn)為雙向 T波。 ? 雙向 T波通常進(jìn)展、演變成對稱性的 T波。 不穩(wěn)定性或惡化性心絞痛強烈地提示心肌缺血。正常 ST段通常和 T波連接平滑，常導(dǎo)致決定 ST段結(jié)束和 T波開始很困難。正常的 ST度通常和 T波平滑的連接，因此要決定哪里是 ST段的終末部分和 T波開始部分是困難的。 心肌缺血 ECG showing normal wave form (A)。 horizontal (planar) ST segment depression (C)。 ? 其中一部分患者將會發(fā)展為嚴(yán)重的近端冠脈狹窄。 心肌缺血 胸痛患者可逆性的 ST段變化： ST段抬高隨胸痛緩解轉(zhuǎn)變?yōu)檎? 心肌缺血 ? 心肌梗死后心電圖先后可發(fā)生缺血、損傷和壞死三種類型的圖形。 – ‘損傷型改變’： 主要為 ST段抬高； – ‘壞死型改變’： 梗死部位心肌無電活動，不產(chǎn)生心電向量，但正常的心肌照常除極，產(chǎn)生一個與梗死部位相反的綜合向量。 心肌梗死 急性心肌梗死 (Acute mycardial infarction AMI ) 急性心肌梗死 (Acute mycardial infarction AMI ) ? 心電圖是診斷 AMI最基本的輔助工具； ? 各部位心肌接受不同的冠狀動脈供血，心電圖改變具有明顯的區(qū)域特征，心電圖對 AMI還有定位意義； ? 急性心肌梗死快速、準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要，因為積極的再灌注治療能改善預(yù)后。 心肌梗死引起的 ST段抬高容易被認(rèn)識。 心肌梗死 心肌梗死心電圖的演變過程 心肌梗死 ? 位于梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可以同時記錄到心肌缺血、損傷和壞死的心電圖波形改變： – 缺血型 T波最多見，但診斷 AMI特異性差； – 損傷型 ST改變對 AMI特異性較強，但變異型心絞痛也可出現(xiàn)； – 典型的壞死波被認(rèn)為是心肌梗死可靠的診斷依據(jù)； ? 若三者同時存在，則 AMI診斷基本成立。 ? 超急期的 T波 改變在前胸壁導(dǎo)聯(lián)最明顯，與以前的心電圖比較容易被發(fā)現(xiàn)。 心肌梗死 ? 超急期的 T波 心肌梗死 2）急性期變化（ 1） ? ST段改變： – 在實際工作中， ST段抬高時常為最早被認(rèn)識到的心電圖改變，常在癥狀發(fā)作幾小時內(nèi) 出現(xiàn)。然后 T波變寬、 ST段抬高，失去正常的凹面。 ST段抬高的程度差異很大，可以從1 mm（輕微改變）到 10 mm（顯著抬高） 。 – 下壁心肌梗死的 ST段抬高可能 持續(xù) 2周左右 消失。如果形成左心室室壁瘤，可能持續(xù)性的 T波倒置可以幾個月，偶爾可永久性的存在。 – Q波可在急性心肌梗死癥狀發(fā)作 1－ 2小時內(nèi)出現(xiàn)，但時常發(fā)生在 12小時左右，偶爾 24小時后才出現(xiàn)。較局限的心肌梗死，在愈合過程中焦痂可以收縮，減少了無電活動的面積，導(dǎo)致 Q波消失。 心肌梗死 2）急性期變化（ 3） 陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長期持續(xù)性 ST段抬高和 T波倒置（超聲心動圖顯示左心室壁瘤） 心肌梗死 急性期對應(yīng)性 ST段 ? 面向急性損傷部位的電極可以記錄到正相電位，背對損傷部位的電極則記錄到負(fù)相電位，產(chǎn)生所謂的 “鏡像” 改變。 ? 遠(yuǎn)離梗死部位的 ST段下移被稱為對應(yīng)性改變 （相反的 ST段變化），是診斷心肌梗死高度敏感的指征。但懷疑 ST段抬高的臨床重要性時，對應(yīng)性改變特別有幫助。 心肌梗死 下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn) I、 aVL、 V1和 V2導(dǎo)