上海瑞金醫(yī)院高血壓科上海市高血壓研究所高平進-資料下載頁
2024-10-12 13:41本頁面
【導讀】慢性腎功能不全與高血壓。血壓控制水平與慢性腎功能不全。慢性腎功能不全代償期限：腎單位受損未超過正常的50%，血肌酐維持正常或輕度升高，臨床上通常無癥狀。酐達177~442umol/l,臨床出現(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退等全身癥狀。腎功能衰竭期：血肌酐達442~707ummol/l。病人出現(xiàn)嚴重貧血、代謝性。酸中毒、鈣和磷代謝紊亂、水電解質代謝紊亂等。氮在以上，酸中毒癥狀明顯、全身各系統(tǒng)癥狀嚴重。電解質與酸堿平衡紊亂以及腎內分泌功能異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。傷標志物證實的腎臟損傷或腎小球濾過率持續(xù)?硬化性腎小球腎炎和系膜增殖性腎小球腎炎等。代謝性腎臟損害:糖尿病腎病、痛風性腎病及淀粉樣變性腎病等；全身系統(tǒng)性疾病:狼瘡性腎炎、血管炎腎臟損害、多發(fā)性骨髓瘤等?！狢KD是繼糖尿病之后的又一個冠心病的等危癥。早期起病隱匿，就診及治療率低。減少心血管并發(fā)癥。無白蛋白尿的CKD患者為
【正文】 erogeneity between nondialysis and dialysis patients (P=) Risk ratio (95% CI) Placebo (n=4620) Eze/simva (n=4650) Baigent C, et al. Lancet. 2020。377:218192. Eze/simva better Placebo better Main renal oute Endstage renal disease (ESRD) Tertiary renal outes ESRD or death ESRD or 2 x creatinine 1057 1477 1190 (%) (%) (%) 1084 1513 1257 (%) (%) (%) () () () SHARP: Renal outes Risk ratio (95% CI) Placebo (n=3130) Eze/simva (n=3117) Baigent C, et al. Lancet. 2020。377:218192. 處理難點 ? 當 eGFR低于 ，腎病患者合并其他心血管病理生理變化，腎臟疾病和心血管系統(tǒng)的異常交叉并存呈惡性循環(huán)，使治療非常棘手。 ? 聯(lián)合治療 ? 多重干預 ? 個體化治療 病例介紹 ? 患者，何某，女性， 62歲。 ? 高血壓病史 20+年，加重 1年。近 1年 4聯(lián)降壓藥（包括利尿劑），血壓不達標；血肌酐進行性升高（ 119 237 umol/L),高脂血癥、輕度貧血、左側頸動脈斑塊。 ? 積極降壓 :替米沙坦（血肌酐超過 260umol/l后停用） +硝苯地平緩釋片 +托拉塞米 +比索洛爾 +特拉唑嗪 +可樂定 +單硝酸異山梨醇 。同時保護腎功，但腎功能進行性減退。 ? 2020年 2月， 24小時動態(tài)血壓平均 205/122mmHg。 血肌酐 480umol/l，且在 1個月間升至 652umol/l. 同位素 GFR：左 ，右 ml/min MRA:雙腎動脈主干重度狹窄（黃箭），右腎下極副腎動脈供血 診斷：雙腎動脈狹窄 腎功能衰竭（ CKD5期） 處理棘手 ? 腎功能衰竭期（ CKD5期）合并雙側腎動脈狹窄 –是否能夠介入治療？ –介入治療的合理性？ –介入治療的時機？ 盡管介入治療不能改善腎功能，但可能改善血壓，且可以選擇RAS阻斷劑 ? 2020年 3月腹透保障的情況下行腎動脈 DSA術 – 雙側腎動脈閉塞，右側植入支架 2枚， 左側植入 1枚，手術順利 – 術后血壓： 135165/80100 mmHg – 降壓藥物：硝苯地平控釋 30mg bid，阿爾瑪爾 10mg bid, 尼群地平 10mg tid ? 腹透后 8天：急性腦梗塞（右側側腦室體旁及額葉急性腦梗塞；雙側側腦室體旁及額頂葉多發(fā)缺血灶） ? 2020年 5月隨訪： 2聯(lián)降壓藥（硝苯地平控釋片 +阿羅洛爾），血壓 140/90mmHg左右，血肌酐 110umol/l 治療經(jīng)過 去腎交感神經(jīng)是否適用于 CKD高血壓 ？ ? Renal sympathetic denervation： 理論基礎是基于腎臟周圍神經(jīng)組織對血壓的重要影響。通過射頻的能量阻斷主腎動脈旁的腎交感神經(jīng)，以改變腦部交感神經(jīng)活性的調節(jié) 。 . 澳大利亞 Baker心臟與糖尿病研究中心 Lancet 2020 Apr 11。373(9671): 127581 經(jīng)皮通過腎動脈，運用連接射頻發(fā)生器的導管進行腎動脈壁射頻消融。 射頻消融腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng) 禁忌癥 ?近期發(fā)生心梗，腦卒中者 ?高血壓危像 ?繼發(fā)性高血壓 ?GFR 45ml/min ?充分 考慮解剖上的禁忌癥（若存在以下情況均不能實施RDN：多枝副腎動脈，腎動脈主干直徑不足 4mm或長度不足 20mm， 腎動脈明顯狹窄 、腎動脈曾進行過球囊擴張或支架植入）。 ?合并心衰、 OSAS、代謝綜合癥 交感神經(jīng)活性與腎功能衰竭 雙側腎切除術的腎衰血透的患者的 MSNA較未行腎切除術的腎衰患者明顯下降。 Converse, R. L,et al. N Engl J Med 1992， 327, 19121918 RDN在難治性高血壓伴 CKD患者的研究 RDN前、術后 1周、一月、 3月、6月及一年每個患者 eGFR水平的變化 RDN術前后診室血壓的變化 Hering, D, et al. J Am Soc , 23,12501257 總結 ? 高血壓和腎臟心血管風險交叉并存 ? 治療靶目標的變遷 ? 選擇治療藥物，注意 降壓外的血管保護 ? 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是積極措施 ? 心腎互為因果，晚期治療棘手 ? 腎神經(jīng)消融術治療慢性腎功能不全有待更多的臨床依據(jù)
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