藥品零售企業(yè)gsp認(rèn)證申報(bào)材料-資料下載頁(yè)
2024-12-29 12:00本頁(yè)面
【正文】 企業(yè)名稱 經(jīng)營(yíng)方式 認(rèn)證門(mén)店 家數(shù) 認(rèn)證門(mén)店經(jīng)營(yíng)面積（總計(jì)平方米） 認(rèn)證門(mén)店職工 總?cè)藬?shù) 法定代表人 （企業(yè)負(fù)責(zé)人） 職 務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱 企業(yè)質(zhì)量 負(fù)責(zé)人 職 務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱 質(zhì)量管理部門(mén) 負(fù)責(zé)人 職 務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱 聯(lián)系人 電話和手機(jī) 傳 真 企業(yè)基本情況 執(zhí)業(yè)藥師 名 主管藥師 名 藥 師 名 縣區(qū)級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)初審欄 12 個(gè)月內(nèi)有無(wú)經(jīng)銷假劣藥品問(wèn)題 經(jīng)銷假劣藥品問(wèn)題的說(shuō)明及審查結(jié)果 審 查 意 見(jiàn) 經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章） 市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)受理意見(jiàn) 經(jīng)辦人（簽字） （公章） 年 月 日 年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況 檢查時(shí)間 檢查組成員 檢查結(jié)論 自： 年 月 日 至： 月 日 組長(zhǎng)： 組員： 市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)審核意見(jiàn) 市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章） 公示情況 公示形式 公示結(jié)果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批意見(jiàn) 審查意見(jiàn) 經(jīng)辦人： 年 月 日 審核意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 審批意見(jiàn) 審 批： 年 月 日（公章） 企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表 填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期：年 月 日 序號(hào) 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 是否為 執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注 填報(bào)日期： 年 月 日 注： 填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)（學(xué)歷證書(shū)）的復(fù)印件附后。 表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。 各人員所屬門(mén)店的名稱應(yīng)在備注欄中注明。 企業(yè)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表 填報(bào)單位： （蓋章）填報(bào)日期：年 月 日 序號(hào) 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 是否為 執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注 填報(bào)日期： 年 月 日 注： 填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)（學(xué)歷證書(shū)）的復(fù)印件附后。 各人員所屬門(mén)店的名稱應(yīng)在備注欄中注明。 企 業(yè)所屬藥品經(jīng)營(yíng)單位情況表 填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日 序號(hào) 單位名稱 經(jīng)營(yíng)地址 經(jīng)營(yíng)范圍 負(fù)責(zé)人 備注 （門(mén)店的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）
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