零售藥品企業(yè)申報(bào)模板-資料下載頁(yè)
2025-08-02 22:35本頁(yè)面
【正文】 聯(lián)系電話（手機(jī)）： 填報(bào)日期： 年 月 日安陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)前認(rèn)真閱讀填寫(xiě)說(shuō)明，嚴(yán)格按照要求填寫(xiě)。二、本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)。可用鋼筆填寫(xiě)或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。三、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門(mén)核定名稱填寫(xiě)。四、“原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原餐飲服務(wù)許可的可內(nèi)容填寫(xiě)。五、在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目，如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫(xiě)具體內(nèi)容。六、單位基本信息按實(shí)際情況填寫(xiě)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說(shuō)明材料。七、如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。八、本申請(qǐng)書(shū)一式二份。原核準(zhǔn)內(nèi)容單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）地 址有效期限 年 月 日 至 年 月 日原發(fā)證機(jī)關(guān)類 別□ 特大型餐館；□ 大型餐館；□ 中型餐館； □ 小型餐館；□ 快餐店； □ 小吃店； □ 飲品店； □ 食堂；□ 集體用餐配送單位；□ 其他： 備 注□ 單純火鍋； □ 單純燒烤； □ 全部使用半成品加工；□ 中餐類制售；□ 西餐類制售；□ 日餐類制售；□ 韓餐類制售；□ 工地食堂； □ 學(xué)校食堂； □ 幼兒園食堂；□ 企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；□ 含涼菜； □ 含裱花蛋糕；□ 含生食海產(chǎn)品；□ 冷熱飲品制售； □ 其他： 單位基本信息法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）聯(lián)系電話食品安全管理員聯(lián)系電話企業(yè)類型注冊(cè)資金（投資金額）職工人數(shù)就餐座位數(shù)就餐場(chǎng)所面積（m2）食品處理區(qū)面積（m2）餐具消毒方式集中消毒( )、 自行消毒( ) 、其它（ ）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容有無(wú)變化□ 無(wú)□ 有（另附變化情況說(shuō)明材料）保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)人（簽章）： 年 月 日附件15 受理編號(hào)： 補(bǔ)發(fā)《餐飲服務(wù)許可證》申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 人： 申請(qǐng)日期： 安陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)。填寫(xiě)時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)《餐飲服務(wù)許可證》的單位或個(gè)人，按工商行政部門(mén)核定名稱填寫(xiě)。三、本申請(qǐng)書(shū)用于《餐飲服務(wù)許可證》遺失60日內(nèi)或損毀時(shí)，向原發(fā)證部門(mén)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)。四、需提交材料目錄：補(bǔ)發(fā)《餐飲服務(wù)許可證》申請(qǐng)書(shū)； 因餐飲服務(wù)許可證損毀申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)的，提供餐飲服務(wù)許可證原件； 因餐飲服務(wù)許可證遺失申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)的，提供市級(jí)以上公開(kāi)報(bào)紙刊登的遺失聲明原件及復(fù)印件 ； 業(yè)主、其他組織的法定代表人或負(fù)責(zé)人委托他人代理的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交《授權(quán)委托書(shū)》和身份證復(fù)印件。五、申請(qǐng)單位應(yīng)在申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)的材料上逐頁(yè)加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)。六、如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。七、本申請(qǐng)書(shū)一式兩份。 八、申請(qǐng)表封面右上角受理編號(hào)申請(qǐng)單位不填寫(xiě)。申請(qǐng)人詳細(xì)地址郵政編碼委托代理人（聯(lián)系人）固定電話移動(dòng)電話原餐飲服務(wù)許可證號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間原許可證有效期 年 月 日至 年 月 日許可類別（在□內(nèi)打√）□特大型餐館 □大型餐館 □中型餐館 □小型餐館 □快餐店 □小吃店 □飲品店 □食堂 □集體用餐配送單位許可項(xiàng)目備注申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)許可證理由：所附資料及證明清單：保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）： 年 月 日附件16 注銷《餐飲服務(wù)許可證》申請(qǐng)書(shū)（ ）第 號(hào) ：由于 ，特申請(qǐng)注銷《餐飲服務(wù)許可證》，許可證號(hào)碼 。 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日備注:本申請(qǐng)書(shū)一式兩聯(lián), 第一聯(lián)留存卷宗備查,第二聯(lián)交申請(qǐng)人。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制
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