【正文】 次眼科檢查 (E)。 ⑵首次眼科檢查之后，每年應(yīng)隨訪檢查 1次；必要時(shí)可在征得眼科醫(yī)師的同意下減少隨訪頻率 (E)。 6. 乳糜瀉： ⑴ 1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清 IgA正常，需盡快測定組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶或抗肌內(nèi)膜抗體 (E)。 ⑵如有生長障礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道疾病癥狀，必須重復(fù)檢測 (E)。 ⑶對于無癥狀患兒，必須考慮定期進(jìn)行重復(fù)篩查 (E)。 ⑷抗體陽性的患兒應(yīng)咨詢胃腸疾病的專家 (E)。 ⑸已確診有乳糜瀉的患兒，應(yīng)咨詢營養(yǎng)師，給予無麩質(zhì)飲食 (E)。 7. 甲狀腺功能低下： ⑴ 1型糖尿病的患兒在確診后，即應(yīng)檢查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體 (E)。 ⑵代謝控制正常后應(yīng)測量 TSH的濃度，如果濃度正常，需每 1～ 2年重復(fù)測量 1次。如果 TSH異常，則需測定游離 T4(E)。 31 二十七、孕前管理 1. 準(zhǔn)備懷孕之前應(yīng)盡可能將 HbA1c控制到正常（＜ 7%） (B)。 2. 從青春期開始，應(yīng)將產(chǎn)前咨詢納入所有育齡女性糖尿病患者的日常隨訪 (C)。 3. 糖尿病婦女計(jì)劃懷孕者，孕前應(yīng)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估 (E)。 4. 由于治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物，如他汀類、 ACEI、 ARB和絕大多數(shù)非胰島素治療等均在妊娠期禁用或不推薦使用，因此，懷孕之前必須對患者所用治療藥物進(jìn)行評估 (E)。 32 二十八、老年患者 1. 臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期長的老年患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)與年輕成年患者的水平相同 (E)。 2. 其他老年患者血糖控制目標(biāo)依個(gè)人情況可以相對放寬，但需避免高血糖癥狀或是其他高血糖相關(guān)的急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) (E)。 3. 進(jìn)行其他心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)，需充分考慮患者的個(gè)人情況和受益時(shí)間的長短；控制高血壓對任何老年患者都有益；而調(diào)脂和阿司匹林的治療可能只對那些預(yù)期壽命至少與臨床實(shí)驗(yàn)觀察到的一級或二級預(yù)防有效的時(shí)間相等的患者才有益處 (E)。 4. 老年患者并發(fā)癥的篩查需因人而異，但對于可能影響臟器功能的并發(fā)癥，必須予以特別關(guān)注 (E)。 33 二十九、住院患者的糖尿病管理 1. 所有住院的糖尿病患者必須建立明確的病例檔案 (E)。 2. 對所有住院的糖尿病患者都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果告知治療團(tuán)隊(duì)成員 (E)。 3. 血糖控制目標(biāo)：①外科危重癥手術(shù)患者血糖控制目標(biāo)需盡可能接近，一般控制在 (A)；需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖的患者應(yīng)注意在不引起嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的情況下，將血糖調(diào)整到理想的目標(biāo)范圍 (E)。②非外科情況的危重癥患者血糖控制目標(biāo)尚無一致意見。部分研究顯示，通過靜脈輸注胰島素將血糖控制在 ～、降低死亡率。因此，目前推薦通過靜脈輸注胰島素將血糖安全、有效地控制在 (C)。③非危重患者：沒有清晰的證據(jù)支持理想的血糖控制目標(biāo)值。一些研究顯示將住院患者的空腹血糖控制在 ～ ，患者預(yù)后較好，因此推薦盡可能安全地達(dá)到上述目標(biāo)。對于絕大多數(shù)患者來說，胰島素是首選的降糖藥物 (E)。④出于對低血糖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注，一些研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為上述血糖控制目標(biāo)作為初始目標(biāo)顯得過于嚴(yán)格。因此，血糖控制可以通過質(zhì)量改善以系統(tǒng)地降到推薦的水平 (E)。 4. 建議予以有計(jì)劃的餐時(shí)胰島素，配合進(jìn)餐時(shí)間，并根據(jù)相應(yīng)的餐后血糖進(jìn)行調(diào)整；傳統(tǒng)的滑動胰島素注射法（ slidingscale insulin，SSI）作為單一治療措施無效，故不推薦使用 (C)。 5. 推薦使用餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素之外的校正量（即額外添加量）的胰島素以糾正餐前高血糖 (E)。 6. 對于不知道是否有糖尿病，但因接受糖皮質(zhì)激素、經(jīng)胃腸或胃腸外營養(yǎng)、生長抑素或免疫抑制劑治療而有高血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用血糖監(jiān)測與校正量的胰島素相結(jié)合以發(fā)現(xiàn)和控制高血糖 (B)。如果高血糖持續(xù)存在，則必須開始基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素相結(jié)合的治療方案。血糖控制目標(biāo)與糖尿病患者相同 (E)。 7. 每位患者必須建立低血糖治療計(jì)劃，跟蹤住院期間低血糖發(fā)生事件(E)。 8. 如果糖尿病患者入院前 2～ 3個(gè)月沒有檢測 HbA1c，住院期間應(yīng)進(jìn)行HbA1c檢查 (E)。 9. 糖尿病教育計(jì)劃應(yīng)包括生存技能教育，定期隨訪跟蹤每位患者 (E)。 10. 住院期間有高血糖但并未診斷為糖尿病的患者，出院時(shí)應(yīng)制定合理的隨訪計(jì)劃和健康檔案 (E)。 陸菊明主任點(diǎn)評：對于危重患者的血糖控制，自從 2021年 Van Den Berghe在 《 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 》 上發(fā)表了 ICU病房的外科危重患者嚴(yán)格控制血糖（血糖范圍 80～ 110mg/dl）者的死亡率低于非嚴(yán)格控制者之后引起了廣泛的關(guān)注，許多國家的糖尿病指南都有把這一信息寫入其中。2021年 ADA的指南中照例還是寫上了這一條，盡管對此還不是很肯定，但總體上是正面的評價(jià)。然而就在該指南發(fā)表后不久， 2021年 3月 26日 《 新英格蘭醫(yī)院雜志 》 （ N Engl J Med, 2021。360:1283）發(fā)表了一篇重量級的文章，關(guān)于強(qiáng)化降糖的另一大型研究 NICESUGAR，收集入選了 6104例內(nèi)外科綜合性的危重患者，強(qiáng)化組血糖控制目標(biāo)為 ～ (81～108mg/dl)，常規(guī)組血糖控制在 8～ 10mmol/L(144～ 180mg/dl)，在治療期間強(qiáng)化組的低血糖發(fā)生率為 %，常規(guī)組只有 %。隨后觀察了 90天內(nèi)兩組的死亡率，顯示嚴(yán)格控制血糖組的死亡率高于常規(guī)組（ P=）。這一結(jié)果對 ICU的危重患者的血糖控制到底應(yīng)該達(dá)到多少提供了很有價(jià)值的信息，必將產(chǎn)生重大影響，甚至?xí)穸ㄎＶ鼗颊邍?yán)格控制血糖的策略。明年 ADA對此的看法我們拭目以待。 34 三十、糖尿病患者在校日常護(hù)理建議 見修訂要點(diǎn)“特殊環(huán)境下的糖尿病管理”。 三十一、糖尿病患者露營管理建議 1. 所有糖尿病露營人員必須有由其家人和糖尿病醫(yī)生制定的標(biāo)準(zhǔn)管理計(jì)劃 (E)。 2. 露營人員內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須由資深糖尿病專家推選，并應(yīng)包括護(hù)士（含糖尿病教育專員和臨床護(hù)理專家）和具有執(zhí)業(yè)資格的糖尿病專業(yè)營養(yǎng)師 (E)。 3. 對包括醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師和志愿者在內(nèi)的所有露營人員在內(nèi)的工作人員，必須進(jìn)行從業(yè)經(jīng)歷的調(diào)查，確保其適合兒童保健工作 (E)。 35 三十二、社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病管理建議 1. 社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工必須接受培訓(xùn)，了解如何識別、治療和處理高血糖和低血糖狀態(tài)，以及嚴(yán)重的代謝紊亂 (E)。 2. 糖尿病患者一旦進(jìn)入社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須接受有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員提供的定期的病史采集和體格檢查；應(yīng)在接受胰島素治療的患者進(jìn)入康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1～ 2h之內(nèi)，測定其快速血糖值；康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工應(yīng)學(xué)會識別有酮癥酸中毒高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的 1型糖尿病患者 (E)。 3. 在社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練的患者應(yīng)堅(jiān)持接受藥物和醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 (E)。 4. 社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確保糖尿病患者根據(jù)血糖控制的需要隨時(shí)進(jìn)行毛細(xì)血管血糖監(jiān)測，并且由專業(yè)糖尿病醫(yī)師制定血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，如果血糖波動超過此標(biāo)準(zhǔn)，必須及時(shí)通知糖尿病專業(yè)醫(yī)師 (E)。 5. 對于在不同社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)送的患者，其病情摘要、糖尿病相關(guān)的治療支持必須隨患者一同移交 (E)。 6. 社區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，以確保有足夠的時(shí)間，使患者在家中得以延續(xù)相關(guān)必要的護(hù)理關(guān)懷 (E)。 陸菊明主任點(diǎn)評：在美國等西方發(fā)達(dá)國家，大多數(shù)糖尿病患者主要在社區(qū)進(jìn)行管理和治療，這方便了患者，因此指南中用較大篇幅描述了在社區(qū)如何去處理糖尿病。這值得中國借鑒，目前中國也正在朝這一方面努力。事實(shí)上，面臨糖尿病患病率越來越高的中國，要減輕大醫(yī)院的壓力，方便糖尿病患者，更好地管理的糖尿病，應(yīng)該建立有效的社區(qū)管理糖尿病的模式，發(fā)揮我國慢性病防治體系的優(yōu)勢，如同高血壓等慢性病一樣，集中進(jìn)行管理，提高整體防治水平。 36 三十三、緊急事件與災(zāi)難性事件的應(yīng)對建議 糖尿病患者應(yīng)該有一套應(yīng)急工具包，包括患者自身疾病的各種重要信息資料與各階段治療情況等信息 (E)。用品至少每年更新、補(bǔ)充 2次 (E)。 整理