【正文】 次眼科檢查 (E)。 ⑵首次眼科檢查之后，每年應隨訪檢查 1次；必要時可在征得眼科醫(yī)師的同意下減少隨訪頻率 (E)。 6. 乳糜瀉： ⑴ 1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清 IgA正常，需盡快測定組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶或抗肌內(nèi)膜抗體 (E)。 ⑵如有生長障礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道疾病癥狀，必須重復檢測 (E)。 ⑶對于無癥狀患兒，必須考慮定期進行重復篩查 (E)。 ⑷抗體陽性的患兒應咨詢胃腸疾病的專家 (E)。 ⑸已確診有乳糜瀉的患兒，應咨詢營養(yǎng)師，給予無麩質(zhì)飲食 (E)。 7. 甲狀腺功能低下： ⑴ 1型糖尿病的患兒在確診后，即應檢查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體 (E)。 ⑵代謝控制正常后應測量 TSH的濃度，如果濃度正常，需每 1～ 2年重復測量 1次。如果 TSH異常，則需測定游離 T4(E)。 31 二十七、孕前管理 1. 準備懷孕之前應盡可能將 HbA1c控制到正常（＜ 7%） (B)。 2. 從青春期開始，應將產(chǎn)前咨詢納入所有育齡女性糖尿病患者的日常隨訪 (C)。 3. 糖尿病婦女計劃懷孕者，孕前應進行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變和冠心病的風險評估 (E)。 4. 由于治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物，如他汀類、 ACEI、 ARB和絕大多數(shù)非胰島素治療等均在妊娠期禁用或不推薦使用，因此，懷孕之前必須對患者所用治療藥物進行評估 (E)。 32 二十八、老年患者 1. 臟器功能和認知能力良好、預期生存期長的老年患者，血糖控制目標應與年輕成年患者的水平相同 (E)。 2. 其他老年患者血糖控制目標依個人情況可以相對放寬，但需避免高血糖癥狀或是其他高血糖相關的急性并發(fā)癥的風險 (E)。 3. 進行其他心血管危險因素的干預，需充分考慮患者的個人情況和受益時間的長短；控制高血壓對任何老年患者都有益；而調(diào)脂和阿司匹林的治療可能只對那些預期壽命至少與臨床實驗觀察到的一級或二級預防有效的時間相等的患者才有益處 (E)。 4. 老年患者并發(fā)癥的篩查需因人而異，但對于可能影響臟器功能的并發(fā)癥，必須予以特別關注 (E)。 33 二十九、住院患者的糖尿病管理 1. 所有住院的糖尿病患者必須建立明確的病例檔案 (E)。 2. 對所有住院的糖尿病患者都應進行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果告知治療團隊成員 (E)。 3. 血糖控制目標：①外科危重癥手術患者血糖控制目標需盡可能接近，一般控制在 (A)；需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖的患者應注意在不引起嚴重低血糖發(fā)生風險的情況下，將血糖調(diào)整到理想的目標范圍 (E)。②非外科情況的危重癥患者血糖控制目標尚無一致意見。部分研究顯示，通過靜脈輸注胰島素將血糖控制在 ～、降低死亡率。因此，目前推薦通過靜脈輸注胰島素將血糖安全、有效地控制在 (C)。③非危重患者：沒有清晰的證據(jù)支持理想的血糖控制目標值。一些研究顯示將住院患者的空腹血糖控制在 ～ ，患者預后較好，因此推薦盡可能安全地達到上述目標。對于絕大多數(shù)患者來說，胰島素是首選的降糖藥物 (E)。④出于對低血糖風險的關注，一些研究機構認為上述血糖控制目標作為初始目標顯得過于嚴格。因此，血糖控制可以通過質(zhì)量改善以系統(tǒng)地降到推薦的水平 (E)。 4. 建議予以有計劃的餐時胰島素，配合進餐時間，并根據(jù)相應的餐后血糖進行調(diào)整；傳統(tǒng)的滑動胰島素注射法（ slidingscale insulin，SSI）作為單一治療措施無效，故不推薦使用 (C)。 5. 推薦使用餐時和基礎胰島素之外的校正量（即額外添加量）的胰島素以糾正餐前高血糖 (E)。 6. 對于不知道是否有糖尿病，但因接受糖皮質(zhì)激素、經(jīng)胃腸或胃腸外營養(yǎng)、生長抑素或免疫抑制劑治療而有高血糖風險的患者，應采用血糖監(jiān)測與校正量的胰島素相結(jié)合以發(fā)現(xiàn)和控制高血糖 (B)。如果高血糖持續(xù)存在，則必須開始基礎與餐時胰島素相結(jié)合的治療方案。血糖控制目標與糖尿病患者相同 (E)。 7. 每位患者必須建立低血糖治療計劃，跟蹤住院期間低血糖發(fā)生事件(E)。 8. 如果糖尿病患者入院前 2～ 3個月沒有檢測 HbA1c，住院期間應進行HbA1c檢查 (E)。 9. 糖尿病教育計劃應包括生存技能教育，定期隨訪跟蹤每位患者 (E)。 10. 住院期間有高血糖但并未診斷為糖尿病的患者，出院時應制定合理的隨訪計劃和健康檔案 (E)。 陸菊明主任點評：對于危重患者的血糖控制，自從 2021年 Van Den Berghe在 《 新英格蘭醫(yī)學雜志 》 上發(fā)表了 ICU病房的外科危重患者嚴格控制血糖（血糖范圍 80～ 110mg/dl）者的死亡率低于非嚴格控制者之后引起了廣泛的關注，許多國家的糖尿病指南都有把這一信息寫入其中。2021年 ADA的指南中照例還是寫上了這一條，盡管對此還不是很肯定，但總體上是正面的評價。然而就在該指南發(fā)表后不久， 2021年 3月 26日 《 新英格蘭醫(yī)院雜志 》 （ N Engl J Med, 2021。360:1283）發(fā)表了一篇重量級的文章，關于強化降糖的另一大型研究 NICESUGAR，收集入選了 6104例內(nèi)外科綜合性的危重患者，強化組血糖控制目標為 ～ (81～108mg/dl)，常規(guī)組血糖控制在 8～ 10mmol/L(144～ 180mg/dl)，在治療期間強化組的低血糖發(fā)生率為 %，常規(guī)組只有 %。隨后觀察了 90天內(nèi)兩組的死亡率，顯示嚴格控制血糖組的死亡率高于常規(guī)組（ P=）。這一結(jié)果對 ICU的危重患者的血糖控制到底應該達到多少提供了很有價值的信息，必將產(chǎn)生重大影響，甚至會否定危重患者嚴格控制血糖的策略。明年 ADA對此的看法我們拭目以待。 34 三十、糖尿病患者在校日常護理建議 見修訂要點“特殊環(huán)境下的糖尿病管理”。 三十一、糖尿病患者露營管理建議 1. 所有糖尿病露營人員必須有由其家人和糖尿病醫(yī)生制定的標準管理計劃 (E)。 2. 露營人員內(nèi)醫(yī)務人員必須由資深糖尿病專家推選，并應包括護士（含糖尿病教育專員和臨床護理專家）和具有執(zhí)業(yè)資格的糖尿病專業(yè)營養(yǎng)師 (E)。 3. 對包括醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師和志愿者在內(nèi)的所有露營人員在內(nèi)的工作人員，必須進行從業(yè)經(jīng)歷的調(diào)查，確保其適合兒童保健工作 (E)。 35 三十二、社區(qū)康復醫(yī)療機構的糖尿病管理建議 1. 社區(qū)康復醫(yī)療機構的員工必須接受培訓，了解如何識別、治療和處理高血糖和低血糖狀態(tài)，以及嚴重的代謝紊亂 (E)。 2. 糖尿病患者一旦進入社區(qū)康復醫(yī)療機構，須接受有資質(zhì)的醫(yī)務人員提供的定期的病史采集和體格檢查；應在接受胰島素治療的患者進入康復醫(yī)療機構 1～ 2h之內(nèi)，測定其快速血糖值；康復醫(yī)療機構的員工應學會識別有酮癥酸中毒高發(fā)風險的 1型糖尿病患者 (E)。 3. 在社區(qū)康復醫(yī)療機構接受康復訓練的患者應堅持接受藥物和醫(yī)學營養(yǎng)治療 (E)。 4. 社區(qū)康復醫(yī)療機構必須確保糖尿病患者根據(jù)血糖控制的需要隨時進行毛細血管血糖監(jiān)測，并且由專業(yè)糖尿病醫(yī)師制定血糖控制標準，如果血糖波動超過此標準，必須及時通知糖尿病專業(yè)醫(yī)師 (E)。 5. 對于在不同社區(qū)康復醫(yī)療機構間轉(zhuǎn)送的患者，其病情摘要、糖尿病相關的治療支持必須隨患者一同移交 (E)。 6. 社區(qū)康復醫(yī)療機構應該制定詳細的康復計劃，以確保有足夠的時間，使患者在家中得以延續(xù)相關必要的護理關懷 (E)。 陸菊明主任點評：在美國等西方發(fā)達國家，大多數(shù)糖尿病患者主要在社區(qū)進行管理和治療，這方便了患者，因此指南中用較大篇幅描述了在社區(qū)如何去處理糖尿病。這值得中國借鑒，目前中國也正在朝這一方面努力。事實上，面臨糖尿病患病率越來越高的中國，要減輕大醫(yī)院的壓力，方便糖尿病患者，更好地管理的糖尿病，應該建立有效的社區(qū)管理糖尿病的模式，發(fā)揮我國慢性病防治體系的優(yōu)勢，如同高血壓等慢性病一樣，集中進行管理，提高整體防治水平。 36 三十三、緊急事件與災難性事件的應對建議 糖尿病患者應該有一套應急工具包，包括患者自身疾病的各種重要信息資料與各階段治療情況等信息 (E)。用品至少每年更新、補充 2次 (E)。 整理