[臨床醫(yī)學(xué)]急腹癥臨床診斷思維及程序-資料下載頁
2024-10-18 21:57本頁面
【正文】 、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動脈瘤、闌尾炎 (早 ) 右下腹 闌尾炎、 Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕 左下腹 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕 彌漫或不固定 原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥 急腹癥的臨床診斷思維及程序 （二） 定因診斷 對急腹癥 定性 （炎癥、梗阻、穿孔 … ）、 定位 (腹膜、腸、胃十二指腸 … ）后，終將面臨 定因 診斷：腹膜炎（原 發(fā)？繼發(fā) ？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？ )，胃十 二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？ NSAIDs？） … … ? 初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖 學(xué) … ）及臨床各專業(yè)知識； ? 常需借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變原因。 急診稀鋇灌腸造影： 腹平片： 腹穿： 血 /尿糖、淀粉酶： CT、 CTA： 急腹癥診斷思維及程序 病史 體檢 輔助檢查 急腹癥 定 性 定 位 定 因 內(nèi)科急性腹痛 腹內(nèi)病變性腹痛 腹外病變性腹痛 ? 臨床急性腹痛屬 “ 異病同癥 ” ，這種 “ 由癥診病 ” 的診斷思 路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識，也要培養(yǎng)、 提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。 ? 急性腹痛多病情復(fù)雜，對臨床經(jīng)驗不足者來說，采取合 理的方案、程序進行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要。 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過 程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程 中實際上已對該病進行了相應(yīng)處理。 ? 病情復(fù)雜時的 “ 剖析診斷法 ” 是診斷思維和程序處理的基 本原則、全部內(nèi)涵。特點：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一 步處理方法，如此進行、逐步深入到一定程度，病變真相愈 發(fā)清晰。 “ 走一步看一步 ” 。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。 急腹癥的臨床診斷思維及程序 （三） “ 一元化 ” 解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群 ? 對疾病盡可能 “ 一元化 ” 解釋 是醫(yī)學(xué)實踐中必須遵循的一 個原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出 現(xiàn)的癥狀，避免診治時的 “ 頭痛醫(yī)頭 ” 、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎 +血尿 /黃疸 ② 將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防 “ 只見樹木、不見森林 ” ，造成誤診。 對急性腹痛時出現(xiàn)的征候群綜合分析 、 “ 一元化 ” 解釋有 利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如： 腹外疾病：急性腹痛 +雙脛前淤血點 +血便（量少） 單純右下腹痛 +電解質(zhì)紊亂 +尿糖、酮體 腹部疾?。河蚁赂雇?+發(fā)熱 +血尿 五、急腹癥的診斷線索 ? 持續(xù) 6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對待。 ? 腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬 外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科 疾病，則腹痛繼發(fā)其后。 ? 凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹 X光片。 當(dāng)診斷面臨困惑時，有時只有腹平片能提供胃腸 穿孔或梗阻的明確證據(jù)。 五、急腹癥的診斷線索 ? 無手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無腹外（斜 / 股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。 ? 持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不 符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉 塞。 ? 黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（ Charcot 三聯(lián)征、 Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化 膿性膽管炎。 五、急腹癥的診斷線索 ? 急診科就診的＞ 65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實需 手術(shù)者為 33%，高于 ＜ 65歲者的 15%。 ? 年輕者炎癥時白細(xì)胞增高比老年人反應(yīng)更強烈。 ? 初診時，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎 和腸梗阻。 ? 當(dāng)患者述說無痛性“腹脹”時，要想到“氣體阻 塞”這一體征。 五、急腹癥的診斷線索 ? 首先警惕、排除危重型急腹癥 (如：重癥胰腺炎、 重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。 ? 多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非 真性急腹癥）。 ? 充分認(rèn)識動態(tài)觀察、 留觀隨訪急性腹痛的重要意 義（責(zé)任） 。任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽 誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患。 小 結(jié) ? 無論腹內(nèi)、腹外內(nèi)科疾病，內(nèi)科急性腹痛一般有 ①先驅(qū)癥狀；②其他部位陽性體征； ? 牢記診斷急腹癥 / 急性腹痛的“一元化”解釋原則； ? 培養(yǎng)、掌握急腹癥的“定性、定位、定因”思維；
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