高血壓社區(qū)隨訪管理-資料下載頁
2025-09-19 05:19本頁面
【導讀】確定管理的目標人群。制定切實可行的管理計劃和實施方案。長期規(guī)范化隨訪（連續(xù)的患者信息收集和質(zhì)量。隨訪的方式和技巧。隨訪俗稱隨診，是醫(yī)療衛(wèi)生部門為定期。的一種工作手段。在于監(jiān)測血壓、心血管疾病危險因素及并存。評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，使血壓。患者自我管理教育，不斷鼓勵患者改善生活。提高社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)水平和管理能力。提供高質(zhì)量的患者隨訪服務(wù)，推動社區(qū)衛(wèi)生服。降低心腦血管病的發(fā)生率、致殘率、死亡率，以健康教育、提高自我保健意識、主動接受血壓測量、減。每年測量血壓≥1次、接受健康教育。以危險因素干預為主，掌握非藥物干預的方法和技能。低發(fā)生高血壓的危險。為達到更大的高血壓社區(qū)防治成本效益，并按照新的級別管理要求進行隨訪管理。確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物3分鐘。根據(jù)患者的現(xiàn)有疾病狀況及并存疾病，施，最終達到總目標。
【正文】 3個月一次 每 3個月一次 建立健康檔案 建檔 建檔 建檔 初級要求 中級要求 高級要求 高血壓患者分級隨訪內(nèi)容 （二） 項 目 一 級 二 級 三 級 檢測空腹血糖＊ 每 12年一次 每年一次 每半年一次 檢測血尿常規(guī) 每 12年一次 每年一次 視病情決定 心電圖檢查 每 12年一次 每年一次 視病情決定 檢測腎功能 每 12年一次 每年一次 視病情決定 眼底檢查 每 12年一次 每 2年一次 視病情決定 超聲心動圖檢查 每 2年一次 視病情決定 檢測 血脂＊ 頻率 每 12年一次 每年一次 每年一次 內(nèi)容 總膽固醇 血脂譜＊＊ 總膽固醇 血脂譜 血脂譜 初級要求 中級要求 高級要求 ＊＊血脂譜：包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇 ＊ 檢測血脂：無血脂異常者每年一次，已存在血脂異常者參照 血脂異常防治建議 處理 ＊ 檢測空腹血糖：無空腹血糖異常者每年一次，已存在血糖異常者參照 糖尿病防治建議 處理 隨訪方式（一） ? 建立人群隨訪管理庫：將基線調(diào)查獲得數(shù)據(jù)錄入 :\\， 自動生成隨訪管理庫 ，隨時提示被隨訪對象進行隨訪的信息 ? 按 人群分類隨訪的原則 和隨訪內(nèi)容定期隨訪，并將隨訪所得的資料 及時、準確 錄入數(shù)據(jù)庫 。 隨訪管理方式 （ 三 ） ? 將隨訪結(jié)果，登記并及時 錄入隨訪數(shù)據(jù)庫 。 ? 讓患者自己明白 ：建立 《 保健手冊 》 ，把手冊交給患者，將每次測得血壓、個體的危險因素、接受健康教育情況記錄在冊 直接觀察（一） ? 直接觀察是對被隨訪者進行觀察、測量等，并記錄客觀數(shù)據(jù)。在隨訪中測量指標（ BP、 H、 W）一般 只要遵循操作規(guī)范 ，是不難實現(xiàn)其真實性的。 ? 對于難以量化的信息又不適合進行定量研究的指標， 只能進行分度或分級。 如危險因素干預前后比較，食鹽、吸煙、飲酒、脂肪攝入、運動量等，則要作相應(yīng)量的 示范比較 （或 以模具方式 ），然后認定減少與否再作記錄。 直接觀察（二） ? 模糊指標及量化指標認定的方法（主要與基線調(diào)查時比較）： ?吸煙 ：不吸 /增加 /減少 /不變 /戒煙 /不清楚 ___%， ____支 ?飲酒 ：不飲 /增加 /減少 /不變 /戒酒 /不清楚 /白酒 __兩 /d 啤酒_兩 /d ?攝鹽 ：增加 /減少 /不變 /不清楚 小于 6g ____g/d ?脂肪 ：增加 /減少 /不變 /不清楚 ____% ?運動 ：一周 ____次 /共 ____小時。 ?健康： 聽健康教育 _____次 /閱讀資料 :有 /無 直接觀察（三） ? 危險因子分度或級別 界定方法 ： ?吸煙 ：指一生中至少吸過 20包，或每日至少吸 1支且連續(xù)至少 3個月即 “ 有 ” 。 “ 否 ” 表示不吸或偶吸，也包括戒煙半年以上者 ?飲酒 ： “ 有 ” 指每周至少喝 1次酒。 “ 否 ” 表示不飲或戒酒半年以上者。如果偶爾在節(jié)假日喝少量酒均屬 “ 否 ” ?吃鹽多 ：指每日攝入量 ≥ 10g或常吃腌制品或口味偏咸者（隨訪時需放有 3g和 5g鹽的樣本或啤酒瓶蓋 6g） ?體育鍛煉 ： “ 有 ” 指每周至少 3次運動，以每天參加運動 ≥ 30分鐘計算 1次， “ 運動 ” 指快走、慢跑、騎車、游泳、打太極拳、跳舞、登山等有氧運動 面對面訪視（一） ? 面對面訪視 是與被隨訪者 直接交談 ，圍繞隨訪內(nèi)容交談愈詳細，獲得資料愈豐富 ? 隨訪信息的正確性，則和隨訪者的 認真程度 、隨訪技術(shù) 、 學術(shù)視野 以及被隨訪者的 合作與否有關(guān)，交談內(nèi)容絕大部分是 定性信息 面對面訪視（二） ? 當面對面訪視在 沒有控制環(huán)境 的情況下 , 被隨訪者的言行往往不完全按社區(qū)醫(yī)生的思路來表達 ,所得信息比較零亂或存在大量無關(guān)信息 ,這就要 靠隨訪者的業(yè)務(wù)素質(zhì)來控制和把握 ? 在隨訪中只能是 啟發(fā)性 的交談，不可摻入主觀 暗示或誘導的言行 ? 有的被隨訪者也會 主動迎合 ；還有被隨訪者存在感激情緒而不愿提供真實情況 （面子效果）， 則往往會得出 假象信息 ，是隨訪中的 大忌 兩種隨訪技巧的特點 直接觀察和面對面訪視獲得的信息 接近實際 、 真實、可靠， 其特點 ： ? 客觀性 被隨訪者的言行較少掩飾，其心理活動的反映是真實的，較少出于禮貌做不真實的回答或由于緊張而反應(yīng)不自然。 ? 直觀性 信息能夠直接利用的。但有時可受被隨訪者表達能力和隨訪者的理解能力影響而使信息扭曲或損耗，應(yīng)盡量消除。 ? 廣泛性 可以得到其他渠道難以獲取的一些信息，如被隨訪者環(huán)境信息 , 包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平等等。這些信息可以作為其他渠道的一種重要補充。
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