【正文】 款的理算 在賠償順序上，交強險是第一順序，商業(yè)機動車保險是第二順序。 商業(yè)車損險賠款理算 一、投保時按被保險機動車的新車購置價確定保險金額。 （ 1）保險金額高于保險事故發(fā)生時被保險機動車實際價值時： 賠款 =（實際價值 殘值 交強險賠償金額）事故責(zé)任比例（ 1免賠率之和） （ 2）保險金額等于或低于保險事故發(fā)生時被保險機動車實際價值時： 賠款 =（保險金額 殘值 交強險賠償金額）事故責(zé)任比例（ 1免賠率之和） 賠款 =（實際修理費用 殘值 交強險賠償金額）事故責(zé)任比例（ 1免賠率之和） 二、實際價值確定保險金額或協(xié)商價格確定保險金額 第四章 汽車保險理賠 18 （ 1）保險金額高于保險事故發(fā)生時被保險機動車的實際價值 時： 賠款 =（實際價值 殘值 交強險賠償金額）事故責(zé)任比例（ 1免賠率之和） （ 2）保險金額等于或低于事故發(fā)生時被保險車的實際價值時： 賠款 =（保險金額 殘值 交強險賠償金額）事故責(zé)任比例（ 1免賠率之和） 如果保險金額低于實際價值，殘值 =總殘余值（保險金額 /實際價值） 賠款 =（實際修理費用 殘值 交強險賠償金額）事故責(zé)任比例（保險金額/投保時保險車輛的新車購置價）（ 1免賠率之和） 商業(yè)三者險賠款理算 賠款 =賠償限額（ 1免賠率） 賠款 =應(yīng)負賠償金額（ 1免賠率） 核賠 核賠的意義 核賠是指負責(zé)理賠質(zhì)量的人員在授權(quán)范圍內(nèi)按照保險條款及公司內(nèi)部的有關(guān)規(guī)章制度對賠案進行審核的工作。 核賠的操作流程 核賠的主要工作包括審核單證、核定保險責(zé)任、審核賠款計算、核定車輛損失及賠款、核定人員傷亡及賠款、核定其他財產(chǎn)損失及賠償、核定施救費用等。核賠是對整個賠案處理過程進行控制。核賠對理賠質(zhì)量的控制體現(xiàn)在：核賠師對賠案的處理過程，一是及時了解 保險標(biāo)的出現(xiàn)原因、損失情況，對重大案件，應(yīng)參與現(xiàn)場查勘；二是審核、確定保險責(zé)任；三是核定損失；四是審核賠款計算。 核賠的操作流程如圖 42 所示 第四章 汽車保險理賠 19 圖 42 核賠的操作流程 核賠的主要內(nèi)容 （ 1）審核單證、證明及相關(guān)材料是否齊全、有效，有無涂改、偽造等。 （ 2）審核經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫有關(guān)單證。 （ 3）審核相關(guān)簽章是否齊全。 （ 1）被保險人與索賠 人是否相符。 （ 2）出險車輛的廠牌型號、牌照、發(fā)動機號碼、車架號與保險單是否相符。 （ 3）出險原因是否為保險責(zé)任。 （ 4）出險日期是否在保險期限內(nèi)。 （ 5）賠償責(zé)任是否與保險險別相符。 （ 6）事故責(zé)任劃分是否準(zhǔn)確合理 （ 1）車輛損失項目、損失程度是否準(zhǔn)確合理。 （ 2）更換件是否進行詢報價，定損項目與報價項目是否一致。 （ 3）擬賠款金額是否與報價金額相符。 （ 1）傷亡人員數(shù)、傷殘程度是否與調(diào)查 情況和證明相符。 （ 2）人員傷亡費用是否合理。 （ 3）被撫養(yǎng)人口、年齡是否屬實，生活費計算是否合理。 核 賠 審核單證 核定保險責(zé)任 審核賠款計算 核定車輛損失及賠款 核定人員傷亡及賠款 核定其他財產(chǎn)損失及賠款 核定施救費用 核賠處理 核賠意 見 上級核賠 第四章 汽車保險理賠 20 應(yīng)根據(jù)照片和被保險人提供的有關(guān)貨物、財產(chǎn)發(fā)票、有關(guān)單證，核實所確定的財產(chǎn)損失和損失物資殘值等是否合理。 審核涉及施救費用的有關(guān)單證和賠付金額。 審核賠付計算是否準(zhǔn)確，免賠率使用是否正確，殘值是否扣除等。 屬于本公司核賠權(quán)限的，審核完成后，核賠人員簽字并報領(lǐng)導(dǎo) 審批。 屬于上級公司核賠的，核賠人員提出核賠意見，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽字后，報上級公司核賠。 在完成各種核賠和審批手續(xù)后，轉(zhuǎn)入賠付結(jié)案程序。 結(jié)案賠付 一、結(jié)案登記 ，填發(fā)《賠款通知書》及賠款收據(jù)，被保險人在收到《賠款通知書》后在賠款收據(jù)上簽章，財會部門即可支付賠款。 ，業(yè)務(wù)人員按照賠案編號，輸錄《保險車輛賠案結(jié)案登記》，同時在《報案、立案登記簿》備注欄中注明賠案編號與日期，作為續(xù)保時是否給付無賠款優(yōu)待的依據(jù)。 二、 單據(jù)清分 一 聯(lián)賠款收據(jù)交被保險人； 一聯(lián)賠款收據(jù)連同一聯(lián)賠款計算書送會計部門作付款憑證； 一聯(lián)賠款收據(jù)和一聯(lián)賠款計算書或賠案審批表，連同全案的其他材料作為賠案案卷。 三、案卷管理 理賠案卷應(yīng)按照一案一卷整理、裝訂、登記、保管。 賠款案卷應(yīng)單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片與原始單證應(yīng)粘貼整齊并附必要的說明。 第五章 典型案例分析 21 第五章 典型案例分析 車輛損失險案例 案例 1：車損人傷還要退保費 索賠走錯程序車險會白買 案情介紹： 2021 年 3 月 1 日，浙江溫嶺的張先生駕駛一輛價值 130 多萬元的寶馬車從杭州返回臺州。在途經(jīng)滬杭甬高速公路時，路邊山上一塊石頭突然墜落，砸碎了車前風(fēng)窗玻璃，導(dǎo)致車輛失控撞向護欄。事故現(xiàn)場高速護欄被撕裂約 10m 長的缺口，車子撞得面目全非，張先生嚴重受傷，花去醫(yī)療費 8 萬多元，并構(gòu)成 9 級傷殘。 事故發(fā)生后，張先生家人馬上向保險公司報案，理賠人員及時趕到現(xiàn)場取證核實，之后將事故車拖到 4S 店修理，經(jīng)共同核定車輛損失為 68 萬元。當(dāng)年 7 月27 日，紹興高速交警支隊作出事故認定：張先生駕駛車輛在高速公路上正常行駛，無造成事故違法行為；造成事故的根本原因是山上石塊墜落砸中駕駛 室，直接導(dǎo)致車輛失控碰撞護欄。 此后，張先生和高速公路公司交涉此事。經(jīng)過協(xié)商，雙方在 2021 年 12 月底簽訂協(xié)議書：確認此次交通事故為意外事故，雙方均無過錯，高速公路公司同意一次性補償張先生 萬元，其余損失和費用由張先生自負；張先生承諾得到補償后，今后所產(chǎn)生的任何費用均與高速公路公司無關(guān)，不再追究其他補償或責(zé)任。高速公路公司付了錢。 2021 年 6 月，張先生從保險公司獲賠保險金 萬元，其中家用汽車損失險 萬元、駕駛?cè)藗鲐?zé)任險 1 萬元。 張先生一算賬，事故造成的各種損失 80 多萬元，獲得兩家公司的 補償和賠償共 70 多萬元，自己虧了。但令他感到更“虧”的是，保險公司“退賠”，自己竟被保險公司告上了法庭。 2021年 6月底，保險公司對該路段經(jīng)營業(yè)主高速公路公司行使“代位求償權(quán)”，向杭州市西湖區(qū)法院提起訴訟，意外得知張先生在獲賠保險金之前，已與高速公路公司達成相關(guān)協(xié)議。 保險公司認為，根據(jù)保險法的規(guī)定，保險公司在張先生放棄對高速公路公司的請求賠償權(quán)利后，不應(yīng)再承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任。 2021 年 2 月，保險公司一紙訴狀將張先生訴至臺州市椒江區(qū)法院，要求張先生返還保險金。 2021 年初，一審法院支持保險公司的起訴， 判決張先生退還保險公司保險金 萬元，并賠償相應(yīng)利息及行使保險代位求償權(quán)的損失。張先生不服，向臺州市中院提出上訴。 案例分析： 臺州中院二審認為，第三人高速公路公司對該路段山坡沒有采取有效的護坡和隔離措施，負有過錯。張先生和高速公路公司簽訂的協(xié)議書中約定的內(nèi)容可以第五章 典型案例分析 22 認定是本案事故雙方所涉及的相關(guān)全部義務(wù)的處置。因此，保險公司享有代位求償權(quán)。但保險公司賠給張先生的 1 萬元傷亡責(zé)任險屬人身保險，無權(quán)要求返還。故終審判決中僅剔除了這 1 萬元，其他事項維持原判，即張先生應(yīng)退還保險公司保險金 萬元。 臺州市中院法 官認為，張先生遭受車損人傷令人同情，遺憾的是他走錯了索賠程序。因為《保險法》明確規(guī)定：保險事故發(fā)生后，保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對第三者的請求賠償權(quán)利的，保險人不承擔(dān)賠償保險金的義務(wù)。 案例 2：有保險也不賠 停車場丟車或擦掛索賠 案情介紹： 焦小姐購買了一輛高爾夫，每天都把車停在小區(qū)停車場并每月支付物管幾百元的停車費。去年底的一天，焦小姐上班時發(fā)現(xiàn)停放在小區(qū)的車丟失。焦小姐是新手，給車上的是全險，車輛丟失后她向保險公司報案要求理賠，但被保險公司拒絕了。 保險公司稱，按照規(guī)定凡在收費停車場或營業(yè)性 修理廠中車輛被盜不予賠付。因為上述場所對車輛有保管的責(zé)任，在保管期間因保管人保管不善造成車輛損毀、丟失的，保管人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。因此，無論是車被盜還是被劃傷了，保險公司一概不管。 案情分析： 正確的方式是找停車場索賠。駕駛?cè)艘欢ㄒ⒁饷看瓮＼嚂r收好停車費收據(jù)，雖然很多收費停車場的相關(guān)規(guī)定中寫著“丟失不管”，但根據(jù)我國合同法中關(guān)于格式合同的規(guī)定，這屬于單方面推卸應(yīng)負的責(zé)任，如無法協(xié)商解決就訴諸法律，目前已有人打贏了這樣的官司。 第三者責(zé)任險案例 案例 1： 自家倆罐車相撞 僅一車獲保險理賠 案情介紹： 同單位兩車相撞，保險只賠一輛車。由于路面結(jié)冰，同一家混凝土公司的兩輛車發(fā)生了剮蹭事故，在去保險公司理賠時，對方卻稱只能對其中一輛車進行賠付?；谡J為保險公司的做法不合理，混凝土公司將中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司北京分公司告上法庭。昨天，東城法院開庭審理了此案。 “我們公司總共有 70 多輛車，加上道路狹窄，難免會發(fā)生這樣的事故。”某混凝土有限公司的張先生稱，這次事故的發(fā)生純屬意外。他說， 2021 年 2 月 19日 13 時 30 分，該公司的司機馬某駕駛京 G 31 車回單位途中，遇到公司另一司機劉某駕駛京 G 34 車送貨逆向 駛來，“由于路面結(jié)冰，前一輛車在錯車時剎車發(fā)生側(cè)滑，致使兩車剮蹭，造成兩車均受損?！? 第五章 典型案例分析 23 據(jù)介紹，事故發(fā)生后，兩車司機填寫了《機動車交通事故快速處理協(xié)議書》，并通知了保險公司。被告保險公司接到通知后對車輛進行了定損，但僅賠付了前一輛車的損失，對后車的損失拒絕賠償。所以，該公司將保險公司告上法庭，要求對方對后車按照第三者責(zé)任險賠償 9945 元，并承擔(dān)本案訴訟費用。張先生說，該公司的所有車輛都于 2021年 6月 5日向被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司投了保。“我們每輛車投的都是全保，一共投了 4 年，每輛車每年的保費就有 1 萬元，可 沒想到真正出了事故，卻不能理賠。”這讓公司十分不解，他們認為保險公司的做法并不合理。 案例分析： 事故無“第三者” 成保險拒賠擋箭牌?！拔覀儗@起事故發(fā)生的事實沒有異議?！狈ㄍド?，被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司的工作人員承認，原告公司發(fā)生事故的兩輛車都在該保險公司投保，但事故中的后車不能作為“第三者”賠償。 該工作人員稱：“保險條例中規(guī)定，‘第三者’是指除了本車人員和被保險人之外的第三人，而后車與前車同屬一個被保險人的財產(chǎn)，所以不能按此賠償。”另外，該工作人員還稱，此案中，對后車也不能按車輛損失險賠償，“因為 根據(jù)雙方填寫的‘快處協(xié)議’，前車在事故中負全責(zé)，后車屬無責(zé)，所以也不能按該保險來賠。” 庭審結(jié)束后，本案的審判員在接受記者采訪時說，從此前發(fā)生的類似案例來看，被保險人獲得法院支持的可能性比較小，但有些案例都在法院調(diào)解下獲得了折中解決?！氨ｋU法中，為避免有人為獲得保險金而故意發(fā)生事故的道德風(fēng)險，所以才對一些概念有著嚴格的規(guī)定。換個角度來說，如果有人故意騙保，保險公司在調(diào)查過程中也會很難甄別，從而存在著承保的風(fēng)險?！彼ㄗh一些大的保險公司進行風(fēng)險評估后，在險種上進行完善。 案例 2：乘客摔下車被軋傷致殘保險公司一 審被判賠付 案情介紹： 烏魯木齊市沙依巴克區(qū)人民法院一審判決了一起道路交通事故人身損害賠償糾紛案，判令被告中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司新疆分公司（以下簡稱大地保險新疆分公司 )賠付原告任某住院伙食補助費、交通費等 元。 2021 年 8 月 18 日，任某乘坐劉某駕駛的中巴車時，由于劉某未關(guān)車門，任某從車上摔下，隨后被該車碾軋致右小腿受傷。該起事故經(jīng)交警大隊認定，司機劉某負事故的全部責(zé)任。后經(jīng)鑒定，任某為 10 級傷殘。 肇事車輛系劉某所有，劉某作為被保險人，為該車向大地保險新疆分公司投保了交強險，保險期為 2021 年 6 月 21 日到 2021 年 6 月 20 日。任某遂將劉某、大地保險新疆分公司訴至法院。 被告劉某辯稱，任某受傷時所處的位置在車外，致傷的原因是被繼續(xù)前行的中巴車所碾軋，其身份已由車上乘客轉(zhuǎn)變?yōu)檐囃獾牡谌?，故?yīng)由大地保險新疆第五章 典型案例分析 24 分公司承擔(dān)賠償責(zé)任。被告大地保險新疆分公司辯稱，受害人屬于車上人員，該公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。 案情分析： 法院審理后認為，交強險是指由保險公司對被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、財產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹娭菩载?zé)任保險。可以認定，這里的車上人員僅 指發(fā)生意外事故時身處保險車輛之上的人員?；诘谌吆蛙嚿?