【正文】 款的理算 在賠償順序上，交強(qiáng)險(xiǎn)是第一順序，商業(yè)機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)是第二順序。 商業(yè)車(chē)損險(xiǎn)賠款理算 一、投保時(shí)按被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)的新車(chē)購(gòu)置價(jià)確定保險(xiǎn)金額。 （ 1）保險(xiǎn)金額高于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)實(shí)際價(jià)值時(shí)： 賠款 =（實(shí)際價(jià)值 殘值 交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額）事故責(zé)任比例（ 1免賠率之和） （ 2）保險(xiǎn)金額等于或低于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)實(shí)際價(jià)值時(shí)： 賠款 =（保險(xiǎn)金額 殘值 交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額）事故責(zé)任比例（ 1免賠率之和） 賠款 =（實(shí)際修理費(fèi)用 殘值 交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額）事故責(zé)任比例（ 1免賠率之和） 二、實(shí)際價(jià)值確定保險(xiǎn)金額或協(xié)商價(jià)格確定保險(xiǎn)金額 第四章 汽車(chē)保險(xiǎn)理賠 18 （ 1）保險(xiǎn)金額高于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)的實(shí)際價(jià)值 時(shí)： 賠款 =（實(shí)際價(jià)值 殘值 交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額）事故責(zé)任比例（ 1免賠率之和） （ 2）保險(xiǎn)金額等于或低于事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)車(chē)的實(shí)際價(jià)值時(shí)： 賠款 =（保險(xiǎn)金額 殘值 交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額）事故責(zé)任比例（ 1免賠率之和） 如果保險(xiǎn)金額低于實(shí)際價(jià)值，殘值 =總殘余值（保險(xiǎn)金額 /實(shí)際價(jià)值） 賠款 =（實(shí)際修理費(fèi)用 殘值 交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額）事故責(zé)任比例（保險(xiǎn)金額/投保時(shí)保險(xiǎn)車(chē)輛的新車(chē)購(gòu)置價(jià)）（ 1免賠率之和） 商業(yè)三者險(xiǎn)賠款理算 賠款 =賠償限額（ 1免賠率） 賠款 =應(yīng)負(fù)賠償金額（ 1免賠率） 核賠 核賠的意義 核賠是指負(fù)責(zé)理賠質(zhì)量的人員在授權(quán)范圍內(nèi)按照保險(xiǎn)條款及公司內(nèi)部的有關(guān)規(guī)章制度對(duì)賠案進(jìn)行審核的工作。 核賠的操作流程 核賠的主要工作包括審核單證、核定保險(xiǎn)責(zé)任、審核賠款計(jì)算、核定車(chē)輛損失及賠款、核定人員傷亡及賠款、核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠償、核定施救費(fèi)用等。核賠是對(duì)整個(gè)賠案處理過(guò)程進(jìn)行控制。核賠對(duì)理賠質(zhì)量的控制體現(xiàn)在：核賠師對(duì)賠案的處理過(guò)程，一是及時(shí)了解 保險(xiǎn)標(biāo)的出現(xiàn)原因、損失情況，對(duì)重大案件，應(yīng)參與現(xiàn)場(chǎng)查勘；二是審核、確定保險(xiǎn)責(zé)任；三是核定損失；四是審核賠款計(jì)算。 核賠的操作流程如圖 42 所示 第四章 汽車(chē)保險(xiǎn)理賠 19 圖 42 核賠的操作流程 核賠的主要內(nèi)容 （ 1）審核單證、證明及相關(guān)材料是否齊全、有效，有無(wú)涂改、偽造等。 （ 2）審核經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫(xiě)有關(guān)單證。 （ 3）審核相關(guān)簽章是否齊全。 （ 1）被保險(xiǎn)人與索賠 人是否相符。 （ 2）出險(xiǎn)車(chē)輛的廠(chǎng)牌型號(hào)、牌照、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼、車(chē)架號(hào)與保險(xiǎn)單是否相符。 （ 3）出險(xiǎn)原因是否為保險(xiǎn)責(zé)任。 （ 4）出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)。 （ 5）賠償責(zé)任是否與保險(xiǎn)險(xiǎn)別相符。 （ 6）事故責(zé)任劃分是否準(zhǔn)確合理 （ 1）車(chē)輛損失項(xiàng)目、損失程度是否準(zhǔn)確合理。 （ 2）更換件是否進(jìn)行詢(xún)報(bào)價(jià)，定損項(xiàng)目與報(bào)價(jià)項(xiàng)目是否一致。 （ 3）擬賠款金額是否與報(bào)價(jià)金額相符。 （ 1）傷亡人員數(shù)、傷殘程度是否與調(diào)查 情況和證明相符。 （ 2）人員傷亡費(fèi)用是否合理。 （ 3）被撫養(yǎng)人口、年齡是否屬實(shí)，生活費(fèi)計(jì)算是否合理。 核 賠 審核單證 核定保險(xiǎn)責(zé)任 審核賠款計(jì)算 核定車(chē)輛損失及賠款 核定人員傷亡及賠款 核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠款 核定施救費(fèi)用 核賠處理 核賠意 見(jiàn) 上級(jí)核賠 第四章 汽車(chē)保險(xiǎn)理賠 20 應(yīng)根據(jù)照片和被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)貨物、財(cái)產(chǎn)發(fā)票、有關(guān)單證，核實(shí)所確定的財(cái)產(chǎn)損失和損失物資殘值等是否合理。 審核涉及施救費(fèi)用的有關(guān)單證和賠付金額。 審核賠付計(jì)算是否準(zhǔn)確，免賠率使用是否正確，殘值是否扣除等。 屬于本公司核賠權(quán)限的，審核完成后，核賠人員簽字并報(bào)領(lǐng)導(dǎo) 審批。 屬于上級(jí)公司核賠的，核賠人員提出核賠意見(jiàn)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽字后，報(bào)上級(jí)公司核賠。 在完成各種核賠和審批手續(xù)后，轉(zhuǎn)入賠付結(jié)案程序。 結(jié)案賠付 一、結(jié)案登記 ，填發(fā)《賠款通知書(shū)》及賠款收據(jù)，被保險(xiǎn)人在收到《賠款通知書(shū)》后在賠款收據(jù)上簽章，財(cái)會(huì)部門(mén)即可支付賠款。 ，業(yè)務(wù)人員按照賠案編號(hào)，輸錄《保險(xiǎn)車(chē)輛賠案結(jié)案登記》，同時(shí)在《報(bào)案、立案登記簿》備注欄中注明賠案編號(hào)與日期，作為續(xù)保時(shí)是否給付無(wú)賠款優(yōu)待的依據(jù)。 二、 單據(jù)清分 一 聯(lián)賠款收據(jù)交被保險(xiǎn)人； 一聯(lián)賠款收據(jù)連同一聯(lián)賠款計(jì)算書(shū)送會(huì)計(jì)部門(mén)作付款憑證； 一聯(lián)賠款收據(jù)和一聯(lián)賠款計(jì)算書(shū)或賠案審批表，連同全案的其他材料作為賠案案卷。 三、案卷管理 理賠案卷應(yīng)按照一案一卷整理、裝訂、登記、保管。 賠款案卷應(yīng)單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片與原始單證應(yīng)粘貼整齊并附必要的說(shuō)明。 第五章 典型案例分析 21 第五章 典型案例分析 車(chē)輛損失險(xiǎn)案例 案例 1：車(chē)損人傷還要退保費(fèi) 索賠走錯(cuò)程序車(chē)險(xiǎn)會(huì)白買(mǎi) 案情介紹： 2021 年 3 月 1 日，浙江溫嶺的張先生駕駛一輛價(jià)值 130 多萬(wàn)元的寶馬車(chē)從杭州返回臺(tái)州。在途經(jīng)滬杭甬高速公路時(shí)，路邊山上一塊石頭突然墜落，砸碎了車(chē)前風(fēng)窗玻璃，導(dǎo)致車(chē)輛失控撞向護(hù)欄。事故現(xiàn)場(chǎng)高速護(hù)欄被撕裂約 10m 長(zhǎng)的缺口，車(chē)子撞得面目全非，張先生嚴(yán)重受傷，花去醫(yī)療費(fèi) 8 萬(wàn)多元，并構(gòu)成 9 級(jí)傷殘。 事故發(fā)生后，張先生家人馬上向保險(xiǎn)公司報(bào)案，理賠人員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)取證核實(shí)，之后將事故車(chē)拖到 4S 店修理，經(jīng)共同核定車(chē)輛損失為 68 萬(wàn)元。當(dāng)年 7 月27 日，紹興高速交警支隊(duì)作出事故認(rèn)定：張先生駕駛車(chē)輛在高速公路上正常行駛，無(wú)造成事故違法行為；造成事故的根本原因是山上石塊墜落砸中駕駛 室，直接導(dǎo)致車(chē)輛失控碰撞護(hù)欄。 此后，張先生和高速公路公司交涉此事。經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方在 2021 年 12 月底簽訂協(xié)議書(shū)：確認(rèn)此次交通事故為意外事故，雙方均無(wú)過(guò)錯(cuò)，高速公路公司同意一次性補(bǔ)償張先生 萬(wàn)元，其余損失和費(fèi)用由張先生自負(fù)；張先生承諾得到補(bǔ)償后，今后所產(chǎn)生的任何費(fèi)用均與高速公路公司無(wú)關(guān)，不再追究其他補(bǔ)償或責(zé)任。高速公路公司付了錢(qián)。 2021 年 6 月，張先生從保險(xiǎn)公司獲賠保險(xiǎn)金 萬(wàn)元，其中家用汽車(chē)損失險(xiǎn) 萬(wàn)元、駕駛?cè)藗鲐?zé)任險(xiǎn) 1 萬(wàn)元。 張先生一算賬，事故造成的各種損失 80 多萬(wàn)元，獲得兩家公司的 補(bǔ)償和賠償共 70 多萬(wàn)元，自己虧了。但令他感到更“虧”的是，保險(xiǎn)公司“退賠”，自己竟被保險(xiǎn)公司告上了法庭。 2021年 6月底，保險(xiǎn)公司對(duì)該路段經(jīng)營(yíng)業(yè)主高速公路公司行使“代位求償權(quán)”，向杭州市西湖區(qū)法院提起訴訟，意外得知張先生在獲賠保險(xiǎn)金之前，已與高速公路公司達(dá)成相關(guān)協(xié)議。 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，保險(xiǎn)公司在張先生放棄對(duì)高速公路公司的請(qǐng)求賠償權(quán)利后，不應(yīng)再承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。 2021 年 2 月，保險(xiǎn)公司一紙?jiān)V狀將張先生訴至臺(tái)州市椒江區(qū)法院，要求張先生返還保險(xiǎn)金。 2021 年初，一審法院支持保險(xiǎn)公司的起訴， 判決張先生退還保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)金 萬(wàn)元，并賠償相應(yīng)利息及行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)的損失。張先生不服，向臺(tái)州市中院提出上訴。 案例分析： 臺(tái)州中院二審認(rèn)為，第三人高速公路公司對(duì)該路段山坡沒(méi)有采取有效的護(hù)坡和隔離措施，負(fù)有過(guò)錯(cuò)。張先生和高速公路公司簽訂的協(xié)議書(shū)中約定的內(nèi)容可以第五章 典型案例分析 22 認(rèn)定是本案事故雙方所涉及的相關(guān)全部義務(wù)的處置。因此，保險(xiǎn)公司享有代位求償權(quán)。但保險(xiǎn)公司賠給張先生的 1 萬(wàn)元傷亡責(zé)任險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)，無(wú)權(quán)要求返還。故終審判決中僅剔除了這 1 萬(wàn)元，其他事項(xiàng)維持原判，即張先生應(yīng)退還保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)金 萬(wàn)元。 臺(tái)州市中院法 官認(rèn)為，張先生遭受車(chē)損人傷令人同情，遺憾的是他走錯(cuò)了索賠程序。因?yàn)椤侗ｋU(xiǎn)法》明確規(guī)定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人未賠償保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人放棄對(duì)第三者的請(qǐng)求賠償權(quán)利的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的義務(wù)。 案例 2：有保險(xiǎn)也不賠 停車(chē)場(chǎng)丟車(chē)或擦掛索賠 案情介紹： 焦小姐購(gòu)買(mǎi)了一輛高爾夫，每天都把車(chē)停在小區(qū)停車(chē)場(chǎng)并每月支付物管幾百元的停車(chē)費(fèi)。去年底的一天，焦小姐上班時(shí)發(fā)現(xiàn)停放在小區(qū)的車(chē)丟失。焦小姐是新手，給車(chē)上的是全險(xiǎn)，車(chē)輛丟失后她向保險(xiǎn)公司報(bào)案要求理賠，但被保險(xiǎn)公司拒絕了。 保險(xiǎn)公司稱(chēng)，按照規(guī)定凡在收費(fèi)停車(chē)場(chǎng)或營(yíng)業(yè)性 修理廠(chǎng)中車(chē)輛被盜不予賠付。因?yàn)樯鲜鰣?chǎng)所對(duì)車(chē)輛有保管的責(zé)任，在保管期間因保管人保管不善造成車(chē)輛損毀、丟失的，保管人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。因此，無(wú)論是車(chē)被盜還是被劃傷了，保險(xiǎn)公司一概不管。 案情分析： 正確的方式是找停車(chē)場(chǎng)索賠。駕駛?cè)艘欢ㄒ⒁饷看瓮＼?chē)時(shí)收好停車(chē)費(fèi)收據(jù)，雖然很多收費(fèi)停車(chē)場(chǎng)的相關(guān)規(guī)定中寫(xiě)著“丟失不管”，但根據(jù)我國(guó)合同法中關(guān)于格式合同的規(guī)定，這屬于單方面推卸應(yīng)負(fù)的責(zé)任，如無(wú)法協(xié)商解決就訴諸法律，目前已有人打贏了這樣的官司。 第三者責(zé)任險(xiǎn)案例 案例 1： 自家倆罐車(chē)相撞 僅一車(chē)獲保險(xiǎn)理賠 案情介紹： 同單位兩車(chē)相撞，保險(xiǎn)只賠一輛車(chē)。由于路面結(jié)冰，同一家混凝土公司的兩輛車(chē)發(fā)生了剮蹭事故，在去保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，對(duì)方卻稱(chēng)只能對(duì)其中一輛車(chē)進(jìn)行賠付。基于認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法不合理，混凝土公司將中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司北京分公司告上法庭。昨天，東城法院開(kāi)庭審理了此案。 “我們公司總共有 70 多輛車(chē)，加上道路狹窄，難免會(huì)發(fā)生這樣的事故?！蹦郴炷劣邢薰镜膹埾壬Q(chēng)，這次事故的發(fā)生純屬意外。他說(shuō)， 2021 年 2 月 19日 13 時(shí) 30 分，該公司的司機(jī)馬某駕駛京 G 31 車(chē)回單位途中，遇到公司另一司機(jī)劉某駕駛京 G 34 車(chē)送貨逆向 駛來(lái)，“由于路面結(jié)冰，前一輛車(chē)在錯(cuò)車(chē)時(shí)剎車(chē)發(fā)生側(cè)滑，致使兩車(chē)剮蹭，造成兩車(chē)均受損?！? 第五章 典型案例分析 23 據(jù)介紹，事故發(fā)生后，兩車(chē)司機(jī)填寫(xiě)了《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故快速處理協(xié)議書(shū)》，并通知了保險(xiǎn)公司。被告保險(xiǎn)公司接到通知后對(duì)車(chē)輛進(jìn)行了定損，但僅賠付了前一輛車(chē)的損失，對(duì)后車(chē)的損失拒絕賠償。所以，該公司將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求對(duì)方對(duì)后車(chē)按照第三者責(zé)任險(xiǎn)賠償 9945 元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。張先生說(shuō)，該公司的所有車(chē)輛都于 2021年 6月 5日向被告中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投了保?！拔覀兠枯v車(chē)投的都是全保，一共投了 4 年，每輛車(chē)每年的保費(fèi)就有 1 萬(wàn)元，可 沒(méi)想到真正出了事故，卻不能理賠?！边@讓公司十分不解，他們認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法并不合理。 案例分析： 事故無(wú)“第三者” 成保險(xiǎn)拒賠擋箭牌。“我們對(duì)這起事故發(fā)生的事實(shí)沒(méi)有異議?！狈ㄍド?，被告中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的工作人員承認(rèn)，原告公司發(fā)生事故的兩輛車(chē)都在該保險(xiǎn)公司投保，但事故中的后車(chē)不能作為“第三者”賠償。 該工作人員稱(chēng)：“保險(xiǎn)條例中規(guī)定，‘第三者’是指除了本車(chē)人員和被保險(xiǎn)人之外的第三人，而后車(chē)與前車(chē)同屬一個(gè)被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)，所以不能按此賠償。”另外，該工作人員還稱(chēng)，此案中，對(duì)后車(chē)也不能按車(chē)輛損失險(xiǎn)賠償，“因?yàn)?根據(jù)雙方填寫(xiě)的‘快處協(xié)議’，前車(chē)在事故中負(fù)全責(zé)，后車(chē)屬無(wú)責(zé)，所以也不能按該保險(xiǎn)來(lái)賠。” 庭審結(jié)束后，本案的審判員在接受記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，從此前發(fā)生的類(lèi)似案例來(lái)看，被保險(xiǎn)人獲得法院支持的可能性比較小，但有些案例都在法院調(diào)解下獲得了折中解決?！氨ｋU(xiǎn)法中，為避免有人為獲得保險(xiǎn)金而故意發(fā)生事故的道德風(fēng)險(xiǎn)，所以才對(duì)一些概念有著嚴(yán)格的規(guī)定。換個(gè)角度來(lái)說(shuō)，如果有人故意騙保，保險(xiǎn)公司在調(diào)查過(guò)程中也會(huì)很難甄別，從而存在著承保的風(fēng)險(xiǎn)?！彼ㄗh一些大的保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，在險(xiǎn)種上進(jìn)行完善。 案例 2：乘客摔下車(chē)被軋傷致殘保險(xiǎn)公司一 審被判賠付 案情介紹： 烏魯木齊市沙依巴克區(qū)人民法院一審判決了一起道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛案，判令被告中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大地保險(xiǎn)新疆分公司 )賠付原告任某住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等 元。 2021 年 8 月 18 日，任某乘坐劉某駕駛的中巴車(chē)時(shí)，由于劉某未關(guān)車(chē)門(mén)，任某從車(chē)上摔下，隨后被該車(chē)碾軋致右小腿受傷。該起事故經(jīng)交警大隊(duì)認(rèn)定，司機(jī)劉某負(fù)事故的全部責(zé)任。后經(jīng)鑒定，任某為 10 級(jí)傷殘。 肇事車(chē)輛系劉某所有，劉某作為被保險(xiǎn)人，為該車(chē)向大地保險(xiǎn)新疆分公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)期為 2021 年 6 月 21 日到 2021 年 6 月 20 日。任某遂將劉某、大地保險(xiǎn)新疆分公司訴至法院。 被告劉某辯稱(chēng)，任某受傷時(shí)所處的位置在車(chē)外，致傷的原因是被繼續(xù)前行的中巴車(chē)所碾軋，其身份已由車(chē)上乘客轉(zhuǎn)變?yōu)檐?chē)外的第三者，故應(yīng)由大地保險(xiǎn)新疆第五章 典型案例分析 24 分公司承擔(dān)賠償責(zé)任。被告大地保險(xiǎn)新疆分公司辯稱(chēng)，受害人屬于車(chē)上人員，該公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。 案情分析： 法院審理后認(rèn)為，交強(qiáng)險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生道路交通事故造成本車(chē)人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹?qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)?？梢哉J(rèn)定，這里的車(chē)上人員僅 指發(fā)生意外事故時(shí)身處保險(xiǎn)車(chē)輛之上的人員?；诘谌吆蛙?chē)上