關(guān)于印發(fā)舟山市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦理-資料下載頁
2025-09-04 14:07本頁面
【導(dǎo)讀】際，制定本辦理規(guī)程。療機(jī)構(gòu)、定海城區(qū)、新城、普陀山區(qū)域醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理事務(wù)。信息系統(tǒng)等條件；構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員配備數(shù)量應(yīng)符合國家有關(guān)要求；基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店簽約申請書》；復(fù)印件，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提交軍隊(duì)對外有償服務(wù)許可證及復(fù)印件；化評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評85分以上的證明材料及自評評分標(biāo)準(zhǔn)表；4．經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的其他材料。單位應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)補(bǔ)正；逾期未補(bǔ)正的，視為自動撤回申請。情況等，由小組成員現(xiàn)場打分，必要時可組織申報醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行陳述。評估工作由紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)監(jiān)督。序公開透明，結(jié)果公正合理。公示期滿無異議的，公布擬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。部門備案并及時向社會公開簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。解除條件和程序等，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補(bǔ)充完善。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，提出初步處置意見后研究決定。
【正文】 請書 申請單位 （印章） ： 申請日期： 20 填 寫 說 明 一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。 二、零售藥店提交本申請書時，要附加以下材料（加蓋單位公章）： 1．藥品經(jīng)營許可證、企業(yè)營業(yè) 執(zhí)照副本、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證 (GSP認(rèn)證 )證書》及復(fù)印件； 2．法定代表人、主要負(fù)責(zé)人身份證及復(fù)印件； 3．社會保險登記證副本、所有工作人員工資冊、勞動合同、社保繳費(fèi)記錄及復(fù)印件； 4．執(zhí)業(yè)（中）藥師注冊證、從業(yè)（中）藥師資格證、其他專業(yè)技術(shù)人員及營業(yè)人員資格證（上崗證）、所有工作人員名冊和健康證明及復(fù)印件； 5．市場監(jiān)管、物價等行政部門的檢查材料； 6．營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)、使用權(quán)證明材料（租賃合同）及復(fù)印件，營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）； 7．近一年度財務(wù)報表及主營業(yè)務(wù)開展情況表； 8．紙質(zhì)和電 子版藥品目錄； 9．處方藥銷售登記記錄和管理崗位設(shè)置及管理制度； 10．購進(jìn)（配送）、使用、存貨等環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件至少 6 張； 11．信息系統(tǒng)開發(fā)商名稱、使用時間、接口類型、服務(wù)協(xié)議等內(nèi)容資料及書面的管理崗位設(shè)置材料； 12．經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的其他材料。 三、欄目如填寫不下，請另附頁。 四、本單位承諾所提交的材料真實(shí)、合法、有效，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)一切責(zé)任、后果。 21 藥 店 名 稱 藥 店 地 址 組織機(jī)構(gòu) 代 碼證號 藥品經(jīng)營許可證證號 營業(yè)執(zhí)照注冊號 GSP 認(rèn)證證書編號 社會保險登記證編號 參加社會保險人數(shù) 法 定 代 表 人 身 份 證 號 碼 申報聯(lián)系人 聯(lián)系電話 是 否 連 鎖 是 否 正式開業(yè)時間 年 月 營 業(yè) 面 積 m2 擬設(shè)醫(yī)保專用區(qū)域 m2 開戶銀行及帳號 是否獨(dú)立法人 是 否 是否 24 小時 提供售藥服務(wù) 是 否 醫(yī)保藥品 備藥率 西藥 中成藥 人 員 構(gòu) 成 合計 人 其中：執(zhí)業(yè)（中）藥師 人 從業(yè)（中）藥 師 人 坐 堂 醫(yī) 師 人 其它營業(yè)人員 人 執(zhí)業(yè)（ 中 西 ）藥師姓名： 性別： 資格證書號： 執(zhí)業(yè)（ 中 西 ）藥師姓名： 性別： 資格證書號： 坐堂醫(yī)師姓名： 性別： 資格證書號： 經(jīng)營藥品品種情況 類 別 處方藥品種數(shù) 非處方藥品種數(shù) 品種數(shù)合計 醫(yī)保藥品 自費(fèi)藥品 銷售情況 年 度 藥品銷售額 保健品銷售額 其它銷售額 合計 20 年 計算機(jī)設(shè)備 服務(wù)器 PC 機(jī) 打印機(jī) 網(wǎng)絡(luò)路由器 刷卡 器 型號 數(shù)量 型號 數(shù)量 型號 數(shù)量 型號 數(shù)量 型號 數(shù)量 22 定點(diǎn)零售藥店資格申請所附證件清單 序號 證件名稱 證件編號 發(fā)證單位 是否 原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 說明：所附證件是指：經(jīng)市監(jiān)、人力資源保障部門核準(zhǔn)的“藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、 GSP 認(rèn)證證書、 社會保險登記證、執(zhí)業(yè)（中）藥師注冊證、從業(yè)（中）藥師資格證、其他專業(yè)技術(shù)人員及營業(yè)人員資格證（上崗證）” 等復(fù)印件（申請人應(yīng)確保復(fù)印件與原件核對無誤，并加蓋核對章）。所提供的藥店人員證件持有人應(yīng)與本藥店存在事實(shí)勞動關(guān)系。 23 申 請 內(nèi) 容 法定代表人簽字（章）： （申 請 單 位 印 章） 年 月 日 轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見 蓋章 年 月 日 評 估 小 組 意 見 簽名 年 月 日 24 附件 5 舟山市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請表 單位名稱 法人代表或負(fù)責(zé)人 機(jī) 構(gòu)性質(zhì) 聯(lián)系人 所有制形式 單位開戶銀 行及賬號 單位地址 變更項(xiàng)目 申請意見 蓋章 年 月 日 舟山市社會 保險事業(yè)管 理局意見 蓋章 年 月 日 注：變更項(xiàng)目應(yīng)提供相關(guān)變更材料
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