【導(dǎo)讀】因此有別於成人病患：。⑴患童之年齡因素及行為管理。⑶牙醫(yī)師制定適時(shí)適宜的治療計(jì)畫。*根據(jù)語量多寡、能否溝通，大致可將兒童分為具理解能力及無理解能力者。⑴病童家長(zhǎng)之角色扮演：旁觀者。①為兩歲以下幼兒做口腔檢查時(shí)，患童應(yīng)平躺在母親的腿上。感謝為兒童口腔健康所作努力的家長(zhǎng)。①不可將看牙作為懲罰兒童的手段。③不可嘲笑、恐嚇兒童的不勇敢行為。④應(yīng)向兒童說明牙醫(yī)師斷後才能決定治療的方式。妨害午睡、不宜在其他不合作兒童旁觀看。兒童每次接受牙科治療時(shí)，兒童表現(xiàn)出反抗、膽怯、緊張、啜泣等反應(yīng)。⒉兒童行為之分類：參考本章第一節(jié)重點(diǎn)整理2。集中兒童約時(shí)間，讓兒童觀看其他合作病人的治療過程，以獲得學(xué)習(xí)模範(fàn)。

　　

【正文】 ① 白斑（ White spot）： ＊ 白堊色、不透明斑點(diǎn)出現(xiàn)在牙釉質(zhì)上，表示牙釉質(zhì)初期齲蝕。 ＊ 白斑表示一低度鈣化區(qū)。 ② 軟化之牙釉質(zhì)： ＊ 白斑接著可能會(huì)變軟，即用探針一刮馵會(huì)有軟屑掉出。 ＊ 表示齲蝕正持續(xù)進(jìn)行中。 ③ 停止齲蝕的病灶區(qū)： ＊ 白斑也可能會(huì)變硬，但變成棕黑色的斑點(diǎn)。 ＊ 表示一再鈣化的現(xiàn)象，對(duì)齲齒反而更有抵抗性。 ⒊ 齲齒易感性 （ Caries susceptibility） Primary dentition Mixed dentition Permanent dentition 乳第一大臼齒＜乳第二大臼齒 ＜恆第一大臼齒 ＞恆第二大臼齒 ＊ 下顎大臼齒 ＞ 上顎大臼齒。 ＊ 遠(yuǎn)心窩＞近心窩。 ＊ 咬合面＞平滑面。 ＊ 咬合面：側(cè)方＞底部＞最狹窄處＞開口處。 ＊ 平滑面：鄰接面＞齒頸部＞門牙舌側(cè)面（但有 lingual pit 除外）。 ＊ 恆齒萌出後頭兩年，齲齒特別容易發(fā)生。 ＊ 相同年齡之男女兒童齲齒罹患率：女童＞男童，因?yàn)榕例X較男童早萌 發(fā)。 ⒋ 奶瓶性（吸允性）齲齒（ Nursing bottle caries）： ＊ 特徵：齲蝕常見於上顎乳門齒之頰、舌側(cè)；下顎乳門齒最不易受影響。 ＊ 2 歲半以下的兒童，最常發(fā)生之齲齒 ＊ 此類孩童將來也較易有齲齒 ＊ 和變異性鏈球菌（ Streptococcus mutant）有關(guān) ＊ 常因?qū)⒛套熘萌牒⒆涌趦?nèi)使其入睡；用母奶餵食亦無法避免之 ＊ 區(qū)別 Enamel hypoplasia：發(fā)育不全引起的齲蝕常見於前牙之切端或臼齒之咬 頭頂端；且一長(zhǎng) 牙即 發(fā)現(xiàn)齲齒存在。 ⒌ 瀰漫性 （猛爆性）齲齒（ Rampant dental caries）： ＊特徵：下顎門齒鄰接面及任何牙齒之頸部的齲齒。可能與口水流量減少有關(guān)。 ＊見於小孩子嚴(yán)重之齲齒。 ＊牙本質(zhì)呈軟質(zhì)、色淺（因此類齲齒發(fā)生過程短）。 ＊牙釉質(zhì)表面有擴(kuò)散性白堊色斑塊。 ⒍ 齲齒之活性測(cè)試： ⑴ Snyder test：檢驗(yàn)乳酸桿菌 （ Lactobacillus） ⑵ Alban test ⒎ 刷牙： ⑴ 孩童刷牙原則： ① 低於六歲： ? 主：父母幫子女刷；副：兒童自己刷。 ? 目的：訓(xùn)練刷牙動(dòng)作，培養(yǎng)刷牙 習(xí)慣。 ② 大於六歲： ? 主：兒童自己刷；副：父母監(jiān)督是否刷得乾淨(jìng)。 ? 目的：防止兒童惰性，並使其察知未能刷淨(jìng)。 ⑵ 父母幫子女刷牙原則： ① 不要用牙膏。 ② 刷牙姿勢(shì)。 ③ 直視刷牙區(qū)域。 ④ 適當(dāng)刷牙力量。 ⑤ 寓教於樂。 ⑶ 刷牙方法（以萌出狀態(tài)為基準(zhǔn)）： 萌出狀態(tài) 刷牙方式 Ⅰ A 無齒期 C 第一乳臼齒長(zhǎng)好了 Scrubbing Ⅱ A 乳齒長(zhǎng)好 Scrubbing、 Fones’ C 第一大臼齒萌出 Scrubbing、 Fones’ Ⅲ A 第一大臼齒長(zhǎng)好 Fones’、 Rolling B 小臼齒或犬齒有一長(zhǎng)出 Rolling C 第二大臼齒萌出 Bass’ Ⅳ A 第二大臼齒長(zhǎng)好 Bass’ C 第三大臼齒萌出 Bass’ Ⅴ A 牙齒全長(zhǎng)好 Bass’ ⑷ 不同刷牙法： ① Scrubbing method：刷毛和牙面垂直，牙刷以橫向方式來刷。適用於學(xué)齡前 幼兒。 ② Fone’s method：刷毛和牙面垂直，頰面做大幅度圓形運(yùn)動(dòng)；舌面做水平前後 運(yùn)動(dòng)。適用於一到三 年級(jí)。 ③ Rolling method：刷毛和牙面平行，旋轉(zhuǎn)方式來刷牙齒表面及牙齦；咬合面 以水平方式方向刷。適用於四到六年級(jí)。 ④ Bass’ method：刷毛和牙面成 45176。（刷毛向根尖），纖維尖端伸入牙齦溝內(nèi)微 前後擺動(dòng)。適用於青春期至成人。 第二節(jié) 氟 ⒈ 氟作用： ⑴ Metabolism of Fluoride： ＊食物來源：水、魚、茶。 ＊ 由 G─I tract吸收， 30 分鐘後達(dá)血中最大濃度。 ＊ 由尿液排洩。 ＊ 主要貯留於 teeth、 bone、 kidney。 ＊ 乳牙含量＜恆牙含量。 ＊ 每天平均吸收量 。 ＊飲水加氟對(duì)於降低平滑面齲齒效果好；咬合面齲齒效果最差，改以 Sealant。 ⑵ Mechanism of Fluoride： ① on Enamel： ＊提高琺瑯質(zhì)的抗酸性 ＊促進(jìn)琺瑯質(zhì)表面的再鈣化 ＊塗過氟的牙齒表面能量會(huì)變低，較不容易吸附蛋白質(zhì) ② on Dental plaque： 對(duì)牙菌斑有直接的抗菌效果，阻斷細(xì)菌之糖分解作用 （ Glycolysis） 而達(dá) 到抑制細(xì)菌的效果。 ⒉ 氟之應(yīng)用： ⑴ Office fluoride ① Prophylaxis ② Topical fluoride application ⑵ Home used fluoride ① Fluoride dentifrice ② Fluoride mouthrinses ＊ 並無法取代局部塗氟；推薦給殘障人士及易罹患齲齒人士使用。 ＊ 對(duì)於 6 歲以下兒童並不推薦使用，避免氟中毒的危險(xiǎn)。 ③ Fluoride gels ⑶ Systemic fluoride ① Communal fluoridation ② School water fluoridation ③ Fluoride supplement：與病童的年齡與居住地飲水之含氟量有關(guān)： 飲用水中氟的濃度 出生～ 2 歲 2 歲～ 3 歲 3 歲～ 13 歲 ＜ ～ 0 ＞ － － － ＊ 同時(shí)須考量該處居民飲水量（氣候）之多寡，例如：熱帶地區(qū)飲 水較多則 含氟量宜降低。 ⒊ 塗氟： ⑴ 常用氟化物： ① Sodium Fluoride 2％：連續(xù) 3 週（每週一次）。 ② Stannous Fluoride 8％：半年一次。 ③ Acidulate phosphate fluoride（ APF） ％：半年一次。 ⑵ 齒面塗氟步驟： ① 清潔齒面 ② 防濕乾燥 ③ 塗氟（ 3～ 4 分鐘）： ＊ 塗後 30 分鐘不可漱口，不可使用玻璃器具，金屬鑷子應(yīng)套上塑膠製品。 ⑶ 使用牙托（ tray）塗氟步驟 ： ① 清潔齒面 ② 選擇試戴 tray ③ tray 填入氟素藥品 ④ 乾燥表面 ⑤ tray 套上牙弓（ 3～ 4 分鐘） ⑥ 接上排唾管 ⒋ 氟中毒 ⑴ Toxicity： ＊ 口服過量氟化物會(huì)造成急性中毒，最常見為噁心、嘔吐等現(xiàn)象。 ＊ SnF2含氟漱口水會(huì)對(duì)牙齒表面造成染色。 ⑵ treatment of toxicity： ＊ ＜ 1 mg/kg：給予牛奶，並回診追蹤。 ＊ ＞ 3 mg/kg：送醫(yī)院，給予牛奶並催吐。 第三節(jié) 窩隙封劑（ sealant） ⒈ 窩隙封劑作用：針對(duì) pit＆ fissure 引起齲齒之預(yù)防。 ① 1923 Hyatt： Prophylactic odontotomy。 ② 1929 Bodecker： Fissure eradication。 ③ 1955 Buonocore 利用酸蝕琺瑯質(zhì)技術(shù)，使流動(dòng)性高 resin 產(chǎn)生 mechanical retention。 ＊此 physical obturation 阻止發(fā)酵糖類穿入，故留存細(xì)菌無法產(chǎn)生酸。 ⒉ 窩隙封填材料： ⑴ 主要成份： ① 早期： Cyanoacrylates ② 中期： Bis─GMA resin＝ Bisphenol A and Glycidyl methacrylate ③ 近來： Urethane dimethacrylate and other dimethacrylates ⑵ 催化物（ activator）： ① Self─curing： Tertiary amine＋ Benzoyl peroxide ② Light─curing： ＊ Ultraviolet rays： Benzoin methyl ether of higher alkyl benzoin ethers ＊ Visual light（ 470 nm， blue region）： Di─ketones and aromatic ketones ⑶ 填料（ filler）： Silicon dioxide microfill or quartz ⑷ 酸蝕液： 30～ 50％ Phosphoric acid solution。 ⒊ 窩隙封劑之操作 ⑴ 用毛刷清潔齒面。（不可 用含氟研磨劑，因氟會(huì)與牙齒形成一薄膜，影響 etching）。 ⑵ 用探針刮除裂溝內(nèi)殘屑。 ⑶ 防濕（ Rubber dam）。 ⑷ 酸蝕（恆齒 1 分鐘；乳齒 分鐘）。 ⑸ 清洗乾淨(jìng)吹乾。 ⑹ 使用窩隙封劑。 ⑺ 用探針檢查是否牢固。 ⒋ 減少咬合面窩隙封劑（ Occlusal sealant）附著力之影響因素： Fissure sealant 主藉 Acid etching enamel surface 造成 mechanical bonding 而附 著，顧一切影響 acid etching 之結(jié)果皆對(duì)其後來之 bonding 有影響。 ⑴ 酸蝕面被唾液汙染 。 ⑵ 封填聚合時(shí)之水分汙染。 ⑶ 乳牙因其釉質(zhì)表面有無釉柱構(gòu)造（ prismless layer）之存在而使得酸蝕之時(shí)間 應(yīng)延長(zhǎng)（約需 2 分鐘）才能達(dá)到正常之效果。 ⑷ 應(yīng)定期回診檢查（ Bite wing Xray）。部分脫落者，應(yīng)除去舊材料，再重新塗 佈。 ⒌ 窩隙封劑（ Sealant） ⑴ 適應(yīng)癥： ① 沒有飲水加氟地區(qū)。 ② 衛(wèi)生習(xí)慣差、貧窮地區(qū)，齲齒率高。 ③ 發(fā)育障礙或智能障礙者。 ④ 新萌發(fā)牙齒 deep pit ＆ fissure 或輕微 caries； 若大蛀牙則不可用，失敗率 高。 ⑵ 常需要窩隙封填牙齒：小臼齒、大臼齒、上顎門齒之 lingual pit。 ⑶ 一般窩隙封劑成功率為： 85～ 90％ ⑷ 局部塗氟（ topical fluoride treatment）與窩隙封劑（ sealant）在同亦天給予時(shí)， 順序應(yīng)為：先給予窩隙封劑，之後再塗氟。因?yàn)榉梢源龠M(jìn) enamel 之再鈣 化。 第六章外傷 第一節(jié) 外傷 ⒈ 發(fā)生率： ⑴ 乳齒： ＊ 乳門齒最易受傷。 ＊ 乳牙外傷易發(fā)生在 1 歲半～ 2 歲半（ 18～ 30 月 ）左右，因牙根形成完全， 牙冠完全露出，故最易折斷。即牙冠全部萌出之後較易發(fā)生牙根折斷情形。 ＊ 乳牙其齒槽骨較鬆，故牙齒易脫落但不易折斷。即牙齒移位＞牙齒斷裂。 ＊ 乳牙前齒因外傷而陷入（ Intrusion）時(shí)，會(huì)使恆牙：牙釉質(zhì)形成不全、牙 冠之型態(tài)異常。 ⑵ 恆齒 牙齒斷裂（ fracture） 牙齒移位（ dislocation） 傷及牙齒硬組織及牙髓 傷及牙周膜，亦需評(píng)估齒槽骨斷裂否 好犯年齡 8～ 12 歲 15～ 18 歲 男：女 2： 1～ 3： 1 2： 1～ 3： 1 好犯位置 上顎中門齒 ＞上顎側(cè)門齒＞下顎門齒 好犯外型 Angle class Ⅱ divisional malocclusion（ overjet severely） 好犯類型 Crown fracture＞ Displacement＞ Intrusion 預(yù)後情形 近牙根尖 1/3 處＞牙根中段＞近牙齦 1/3 處 Displacement＞ Intrusion＞ Extrusion ⒉ 牙科外傷治療： ⑴ 牙齒斷裂 （ fracture） 根管治療（ Endodontic treatment） 固定復(fù)原（ Stabilization） Crown fracture ① 若 pulp expose＜ 1