【導讀】病防治法實施辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進行檢查。治療室）保潔，消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。感染控制提供科學依據(jù)。少于每年監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報率低于20％。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感。血管內(nèi)導管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標。不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》?？?、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應。產(chǎn)房，應根據(jù)消毒隔離原則及部頒標準建立相應的消毒隔離制度。

　　

【正文】 及其污染物品時，接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應戴手套； 對病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時應更換手套。 上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時，應戴眼口罩，并穿防護衣。以防止醫(yī)護人員皮膚、黏膜和衣服的污染。 被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設備應及時處理 !重復使用的醫(yī)療儀器設備應進行清潔和適當消毒。 污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。 銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。 醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作，清潔及環(huán)境表面消毒時．應嚴格遵守各項操作規(guī)程。 污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應隔離。 （三）職業(yè)暴露后登記和報告 醫(yī)務人員應當對職業(yè)暴露情況進行登記，登記的內(nèi)容包括：職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。必要時向當?shù)?CDC 報告。 （四）職業(yè)暴露后的處理措施 醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應當立即實施以下局部處理措施： 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥 皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。 受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如： 75%乙醇或者 %碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。 二十四、醫(yī)院感染管理在職教育制度 醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。 根據(jù)本院各級各類人員不同的工作性質(zhì)和基礎(chǔ)采取分層次培訓，每年組織 23 次全院性學術(shù)講座，對重點科室如手術(shù)室、產(chǎn)嬰室、供應室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)鏡室、口腔科等部門應進行針對性培訓。 培訓內(nèi)容 : （ 1）管理知識包括職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件等相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，各類人員均必須掌握； （ 2）專業(yè)知識應根據(jù)專業(yè) /職業(yè)的特點決定：管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點及相關(guān)管理知識； （ 3）醫(yī)務人員應掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關(guān)知識； （ 4）工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學和相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識。 醫(yī)院感染管理科定期到各部門進行醫(yī)院感染知識的宣 傳、指導，有針對性進行有關(guān)知識的培訓，并組織考核；各科室醫(yī)院感染管理管理小組結(jié)合科室特點每月組織學習相關(guān)知識，并組織討論、分析，制定和完善管理措施。 對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得小于 3 學時，考核合格后方可上崗；醫(yī)務人員參加預防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年至少參加市級以上培訓一次，不少于 15 學時；其它管理與醫(yī)務人員每年不少于 6 學時。 二十五、傳染病管理工作制度 （一）感染性疾病科工作制度 建立健全各項規(guī)章制度，并確保其 真正得以落實。 定期對科室工作人員進行有關(guān)傳染病防治知的培訓，培訓內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識，如流行動態(tài)、診斷、治療、預防、職業(yè)暴露的預防和處理等。 對科室工作人員定期考核、考核合格后方可上崗。 對病人進行傳染病鑒別，并采取及時、正確的救治轉(zhuǎn)診措施 認真執(zhí)行消毒隔離制度。科室布局、分區(qū)合理，人流、物流合理。所有物品、區(qū)域的標識與標志明確、清楚，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開放置。 嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》，對感染性病科的設施、設備、醫(yī)用物品等進行消毒 。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標本預防措施。醫(yī)護人員的診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗和消毒，必要時要戴手套、感染性疾病工作人員應為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、登記、轉(zhuǎn)運、處理等工作。 認真貫測執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，指定專人負責傳染病報告工作，感染性疾病科醫(yī)務人員必須了解，掌握傳染病病種及分類，不同傳染病的報告時限和內(nèi)容要求。及時、準確報告?zhèn)魅静?。要及時將傳染病報 告卡和傳染病信息報醫(yī)務科或醫(yī)院總值班室，并與醫(yī)院感染管理科溝通。必要時，可直接向所在衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構(gòu)報告，對排除傳染病的要及時修正報告。 與疾病預防控制機構(gòu)密切配合，開展有關(guān)傳染病的宣傳教育工作。 醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補救措施。 （二）傳染病預檢分診制度 各科室的醫(yī)師在接診過程中，應當按要求對病人進行傳染病的預檢。預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或分診點就診， 同時對接診處采取必要的消毒措施。 根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和上級部門的要求，做好特定傳染病的預檢、分診工作。初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。 對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學觀察及其他必要的預防措施。 不具備傳染病救治能力的，應當及時將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機構(gòu)診療，并將病歷資料復印件轉(zhuǎn)至相應的醫(yī)療機構(gòu)。 （三） 傳染病登記與報告制度 為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》 ，促進我院傳染病管理工作的制度化、規(guī)范化、科學化，結(jié)合我院具體情況，制定本制度： 傳染病管理機構(gòu)由副院長、醫(yī)院感染管理科科長及傳染病管理專職人員組成。 醫(yī)院感染管理科負責全院的疫情收集、監(jiān)督、統(tǒng)計、上報、總結(jié)等工作。 傳染病報告： （ 1）傳染病報告病種： 按《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定傳染病病種報告。 （ 2）傳染病報告程序、時間規(guī)定： 各科室發(fā)現(xiàn)傳染病時，應以最快的方式、最快時間報告醫(yī)院感染管理科（上班時間）或醫(yī)院總值班（下班時間）。門診首診發(fā)現(xiàn)的各類傳染病應于首診時報告。 發(fā)現(xiàn)甲類傳 染病及其疑似病例時，立即電話報告醫(yī)院感染管理科或醫(yī)院總值班，并作好通話記錄及填寫傳染病卡。 發(fā)現(xiàn)乙類和丙類傳染病及其疑似病例時，應在 24 小時內(nèi)報告，并填寫傳染病卡。 傳染病不明原因肺炎、 人禽流感 和肺炭疽按甲類傳染病報告。 填寫傳染病卡應及時，按卡內(nèi)容逐項完整、準確、字跡清楚填寫，不得漏項，14 歲以下兒童應填寫家長姓名。 醫(yī)院感染管理科、傳染病管理專職人員負責收集疫情資料，按規(guī)定時限網(wǎng)絡直報國家疾病預防控制中心和成都市疾病預防控制中心，同時按規(guī)定時限上報傳染病卡 。 傳染病登記： （ 1）門診、急診科、各診 斷室醫(yī)生人手一本登記日志，對每一位就診病人都必須認真逐項登記（登記日志包括：姓名、性別、年齡、住址、診斷、處理、就診日期、初診、復診、發(fā)現(xiàn)傳染病及傳染病報卡等）。 （ 2）檢驗科、放射科以及所有的輔助科室對所發(fā)出的報告必須進行登記，登記內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、檢查結(jié)果、檢查日期、送檢、報告醫(yī)生等項目，以彌補漏報疫情。 （ 3）住院部各科室必備出入院登記本和傳染病登記本，發(fā)現(xiàn)傳染病時，除按規(guī)定上報疫情外，并在傳染病登記本上登記（登記項目包括：姓名、年齡、性別、診斷、診斷日期、醫(yī)生簽名），要求與出入院登記本登記 情況相符。 （四） 傳染病疫情報告管理制度 建立健全疫情管理組織，在業(yè)務院長的正確領(lǐng)導下加強疫情監(jiān)測，一旦發(fā)生疫情，切實做到“四早”，嚴密隔離消毒，防止疫情進一步擴散和蔓延。由醫(yī)院院感科負責開展傳染病疫情監(jiān)測，收集、整理疫情報卡告和疫情網(wǎng)絡直報工作，按疫情報告法規(guī)向當?shù)丶膊☆A防控制中心報告疫情。 傳染病疫情監(jiān)測管理制度 （ 1）建立門診日志，門診登記應大于 95%，登記項目應達到 100%，特別是重病人詳細地址，電話登記。 （ 2）建立住院登記，傳染病登記、檢驗登記、放射傳染病登記管理制度。 （ 3）建立傳染病 疫情報告自查，獎懲制度。 （ 4）建立疫情報告管理人員職責，由醫(yī)院院感科疫情報告專職人員負責每日定時收集各科室傳染病疫情報告卡，負責傳染病登記，按規(guī)定進行網(wǎng)絡限時報告或電話報告或傳真方式向當?shù)丶膊☆A防控制中心報告疫情。 （ 5）把好疫情報告質(zhì)量控制關(guān)，設疫情報告專職責任人，積極參加市、區(qū)疫情專職報告培訓，每月按時參加當?shù)丶膊☆A防控制中心疫情報告，疫情管理傳染病防治例會。 （ 6）建立醫(yī)院傳染病防治專家組（呼吸科、消化科、感染性疾病科、重癥監(jiān)護科、中醫(yī)科、檢驗科），科學管理，撲滅疫情。 傳染病疫情質(zhì)量控制管理制 度 （ 1）加強全員培訓，對新上崗的責任疫情報告人和實習生、進修生進行上崗前培訓，培訓內(nèi)容：傳染病防治法中有關(guān)疫情報告原則和規(guī)定，法定傳染病診斷標準，新生傳染病的防控技術(shù)，傳染病報告卡的規(guī)范限時報告及填寫要求等。 （ 2）建立傳染病疫情報告管理制度，網(wǎng)絡直報制度，建立傳染病首診醫(yī)生負責制，明確科室人員的法定傳染病職責，疫情報告流程。 （ 3）建立疫情報告考核評估及獎懲措施。 （ 4）重視加強院內(nèi)疫情報告管理的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制工作，要求醫(yī)務人員首診負責制，每日進行疫情報告自查自糾，院感科應針對疫情報告和傳染病報卡工作進行 指導。進一步做好疫情限時報告管理工作。 （ 5）要加強對門診、病房、化驗室疫情報告的檢查和核對工作，并做好檢查登記，其結(jié)果作為疫情限時報告的獎懲依據(jù)。 （ 6）全面建立醫(yī)務人員的首診負責和報告責任制，傳染病檢驗陽性結(jié)果報告制，建立防治專職人員，疫情管理人員檢查指導工作制，確保疫情報告的及時性、完整性、準確性。 加強對疫情報告分析 （ 1）對當日疫情和累計疫情資料進行分析，注重報告病例核實和流調(diào)工作，分析報告病例數(shù)、收治病例數(shù)、死亡病例數(shù)、病例轉(zhuǎn)歸情況、治愈出院數(shù)、發(fā)病率、死亡率、病死率、院內(nèi)感染率。 （ 2）重 視流行病學特征分析 時間分布：發(fā)病、就診、報告、住院等時間分布。 人群分布：年齡、職業(yè)、性別分布、流動人口、重點職業(yè)發(fā)病特點等。 地區(qū)分布：不同地區(qū)、城市、聚集性分布等。 （ 3）專題分析：從疫情報告及時性、病例接觸史、傳染源及傳播進行分析，傳染病流行因素和趨勢等進行分析。 （ 4）分析結(jié)果應及時形成報告，報告疾控中心，及時向科領(lǐng)導反饋。 網(wǎng)絡直報管理維護 （ 1）積極參加疾控中心網(wǎng)絡直報培訓，對全院的傳染病監(jiān)測資料進行整理、分析、報告。 （ 2）必須按照《國家疾病監(jiān)測個案專報信息系統(tǒng)》的使用維護，要求進行配備 疫情報告信息系統(tǒng)硬件及軟件設備。 傳染病疫情限時報告 （ 1）責任報告單位和責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病爆發(fā)時，應于 2 小時內(nèi)將傳染報告卡通過網(wǎng)絡報告；若網(wǎng)絡發(fā)生障礙時，應于 2 小時內(nèi)以最快的通訊方式（電話、傳真）向成華區(qū)疾病預防控制中心報告，并于 2 小時內(nèi)寄送出傳染病卡。 （ 2）對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病人攜帶者在診斷后，應于 24 小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報；若網(wǎng)絡發(fā)生 障礙時，應于 24 小時內(nèi)寄送出傳染病卡。 （ 3）其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標準的傳染病爆發(fā)疫情，按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告管理規(guī)范》要求報告。 （ 4）責任報告單位、責任報告人不得瞞報、緩報、謊報，傳染病報告率應達 100%。 傳染病疫情預警與應急處理 （ 1）臨床科室發(fā)現(xiàn)傳染病疫情立即報告醫(yī)務科和院感科進行分級，對重大疫情應立即報成華疾控中心，立即報告院領(lǐng)導、醫(yī)務科、院感科、護理部、總務科、保衛(wèi)科、藥劑科，立即起動相應的應急反應措施。加強個人防護。 （ 2）由院感科牽頭，嚴密進行隔離消毒技術(shù)指導，由護理部、 總務科消毒員嚴格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)。 （ 3）由醫(yī)務科、院感科、護理部組織傳染病救治，在病情、生命體征穩(wěn)定的情況下，做好嚴密隔離消毒救治和安全轉(zhuǎn)院工作。 （ 4）總務科、設備科、藥劑科加強后勤保障供應。 （ 5）保衛(wèi)科與派出所做好傳染病防治救護的戒嚴工作。 （ 6）醫(yī)務科負責全員培訓，作好健康教育宣傳。 （ 7）醫(yī)務科要分析疫情趨勢，進行預測評估，進一步制定疫情監(jiān)測、監(jiān)控，有效預防控制疫情蔓延方案。 （ 8）加強對感染性疾控科的規(guī)范建設，作好人力、藥品、設備、防護技術(shù)的充分保障。 疫情信息網(wǎng)絡報告管理制度 （ 1）醫(yī)院 業(yè)務副院長分管全院的疫情和公共事件信息網(wǎng)絡報送工作。 （ 2）醫(yī)院院感科負責疫情信息網(wǎng)絡報告的實施管理工作。 （ 3）院感科設 13 名傳染病疫情信息網(wǎng)絡報告員，經(jīng)專門培訓后上崗，負責執(zhí)行疫情信息網(wǎng)絡具體報告工作職責。 （ 4）嚴格執(zhí)行疫情報告和傳染病病的屬地化管理，認真作好傳染病疫情監(jiān)測，做到傳染病和公共衛(wèi)生事件疫情的報告及時，準確無誤。堅決杜絕漏診、漏報、瞞報、不報、緩報等現(xiàn)象發(fā)生。 （ 5）嚴格按衛(wèi)生行政主管部門有關(guān)疫情信息網(wǎng)絡報告規(guī)定執(zhí)行。疫情報告責任人發(fā)現(xiàn)法定傳染病病人、疑似