【正文】 新生兒病人抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。青霉素類、頭孢菌素類和其他β 內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。 （ 1） 老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。氨基糖苷類抗生素屬此類。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。 （ 3）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的病人血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度 (以 內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn) )減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測病人腎功能。 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 （ 2）根據(jù)病人腎功能減退程度以及抗 菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。對手術(shù)前已形成感染者， 抗菌藥物 使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。接受清潔 污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為 24 小時，必要時延長至 48 小時。 抗菌藥物 的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時，總的預(yù)防用藥時間不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。 給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 ～ 2 小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（ 1） 手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（ 2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（ 3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（ 4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 （ 2）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 （ 4）通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物 的 情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等病人。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者 (如免疫缺陷者 )，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。 （ 2）預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2 種或 2 種以上病原菌感染。 （ 6）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 （ 5）療程：抗菌藥物療程 因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～ 96 小時，特殊情況，妥善處理。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗 菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。重癥感染、全身性感染病人初始治療應(yīng)予 靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 （ 1）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和病人的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué) (抗菌譜和抗菌活性 )和人體藥代動力學(xué) (吸收、分布、代謝和排出過程 )特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》， 衛(wèi)生部辦公廳 醫(yī)發(fā)（ 2020） 48 號文件 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》 ，醫(yī)院藥事管理委員會制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則。 十九、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。 3．加強(qiáng) 合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵。建立、健全醫(yī)院促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。 醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實驗室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評價檢查。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物， 但僅限于 1 天用量。 分級管理辦法 （ 1）臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、病人病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染病人應(yīng)首先選用 非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 （ 2）限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌 耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 十八、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度 （一）抗菌藥物實行分級管理 結(jié)合醫(yī)院實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及本地社會經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。被污染的組織，器械及敷料等，切不可與消毒物品放在同一器具內(nèi)，亦不可放在病床上，桌上或扔在地上。取出或用剩的無菌物品不得放回。取用無菌物品要用無菌鉗夾。操作時，手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。 凡進(jìn)行損傷病人屏障結(jié)構(gòu)的一切診治操作時，要盡量減少人員流動，嚴(yán)禁作引起灰塵飛揚的活動。 醫(yī)院感染管理科認(rèn)真做好資料的搜集工作，每半年將感染病例、病原學(xué)檢查、藥敏實驗結(jié)果向臨床科室公布一次，指導(dǎo)臨床用藥。將檢測結(jié)果及時反饋臨床 醫(yī)師，以調(diào)整治療方案，有效的控制感染。 十六、醫(yī)院感染病原學(xué)檢查規(guī)定 凡住院病人發(fā)生院內(nèi)感染或疑似院內(nèi)感染病例時，其主管醫(yī)師應(yīng)及時留取臨床標(biāo)本行病原學(xué)送檢及藥敏實驗。 各級醫(yī)師必須認(rèn)真填寫作到項目齊全、字跡清楚，不漏填，漏填者與獎金掛鉤。 凡是我院住院病人都必須填寫醫(yī)院感染個案登記表，并 作為病歷的組成部分，排列在 病歷的第二頁。 十五、醫(yī)院感染個案登記表填寫規(guī)定 為切實加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，認(rèn)真做好醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測及統(tǒng)計工作，把此項工作落實到實處。 醫(yī)院感染管理科每月收集、分析匯總醫(yī)院感染病例資料，并按時上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和省醫(yī)院感染內(nèi)監(jiān)控網(wǎng)。 監(jiān)控護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時報告主管醫(yī)師，對可疑病例還應(yīng)報告醫(yī)院感染管理。 十四、醫(yī)院感染病例鑒定報告制度 各臨床科室的住院醫(yī)師為本醫(yī)院感染法定報告人。 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時采取下列措施： （ 1）臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于 24 小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門及省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)。 確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。 十三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度及控制 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告并于 24 小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。 （二）定期匯總 各臨床科室每月應(yīng)匯總、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以便及時發(fā)現(xiàn)流行趨勢，有針對性的采取預(yù)防措施，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對上報醫(yī)院感染病例報告卡的審核并簽字。 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例及時報告主治醫(yī)師和科主任，科內(nèi)進(jìn)行討論確定是否為醫(yī)院感染，當(dāng)時不能確診者要密切觀察其病情變化。 醫(yī)院感染管理科，不定期或每半年進(jìn)行一次漏報率調(diào)查，各科的院內(nèi)感染漏報率由醫(yī)院不定期公布，漏報率與醫(yī)院感染率統(tǒng)一納入科室綜合目標(biāo)管理。 醫(yī)院感染管理科監(jiān)控人員應(yīng)定期下科室查看病人，到檢驗科收集信息，并與主管醫(yī)師一道研討分析，發(fā)現(xiàn)漏報、錯報及時填報及糾正報告。 十一、預(yù)防院內(nèi)感染漏報規(guī)定 各科室院內(nèi)感染法定報告人，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，實事求是地填報《醫(yī)院醫(yī)院感染個案登記表》。 透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家 產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。 （五）血液凈化（透析）相關(guān)感染 嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。 避免不必要的術(shù)前備皮。 （四）手術(shù)部位感染 擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于 3 天， I 類切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。 有完整的操作、觀察與處置記錄。 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 定期進(jìn)行重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。 （二）血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。 有完整的操作與觀察處置記錄。 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證。 對建立人工氣道病人，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。 十、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度 （一）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 （ 3） 嚴(yán)密防護(hù) 防 護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。 著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護(hù)用品。 防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 （ 2）工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告醫(yī)院院感染科和醫(yī)務(wù)科。 一次性使用無菌醫(yī)療用品用后必須按規(guī)定進(jìn)行集中處理。 發(fā)放一次性輸液（血）器 、注射器時，應(yīng)記錄核對用量。 必須從具有“三證”的企業(yè)采購合格的產(chǎn)品。 使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理辦公室報告。 醫(yī)院自配消毒藥劑時，應(yīng)建立登記冊，記錄配制濃度、配制日期、有效日期操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。 設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購