【正文】 感染管理辦公室報(bào)告后，及時(shí)組織對(duì)醫(yī)院感染病人的救治工作。如屬于特殊病原微生物感染，應(yīng)立即電話(huà)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。 二、施行等級(jí)管理 對(duì)醫(yī)院感染實(shí)施散發(fā)、暴發(fā)二個(gè)等級(jí)管理。 (三 ) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家組成醫(yī)院感 染專(zhuān)家組，對(duì)醫(yī)院感染開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，診治患者，提供技術(shù)指導(dǎo)。 十一、醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警方案 一、總則 (一 )醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急工作，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“預(yù)防為主、常備不懈”的方針，堅(jiān)持統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷、依靠科學(xué)、加強(qiáng)合作的原則。 (4)疫情發(fā)展快，經(jīng) 710天本單位流行病學(xué)調(diào)查未能控制者，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)單位協(xié)助調(diào)查。 ④同源性感染出現(xiàn) 3例，輸液反應(yīng)超過(guò) 5例， 7— 10天內(nèi)不能控制。 ②感染疫情進(jìn)展快， 1周內(nèi)不能控制。 6．醫(yī)院行 政 16 (1)醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院感染辦公室或醫(yī)院感染專(zhuān)職人員的工作進(jìn)行監(jiān)督與質(zhì)控。 (4)對(duì)高壓滅菌鍋、使用中消毒劑和無(wú)菌物品，應(yīng)每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)并有記錄可查。 ④當(dāng)類(lèi)似的其他醫(yī)院發(fā)生感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院暴發(fā)的潛在危險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查。 ① 某科室感染率、某部位感染率、某種病原體感染率超過(guò)本底部感染率的 23倍 ②某病室出現(xiàn) 3例及 3例以上同種或同源感染，特別是有高度傳染性的感染，多重耐藥菌感染，新生兒感染等。 (2)定期到病區(qū)進(jìn)行前瞻性醫(yī)院感染病例調(diào)查，并對(duì)病區(qū)醫(yī)院感染工作進(jìn)行質(zhì)控檢查。 (3)對(duì)所進(jìn)的無(wú)菌物品，應(yīng)批批抽樣進(jìn)行檢測(cè)，合格后方能發(fā)放使用。 4．設(shè)備科 (1)按正規(guī)渠道采購(gòu)消毒器械和一次性無(wú)菌醫(yī)療物品，檢查生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品合格證、 準(zhǔn)銷(xiāo)證、備案憑證、注冊(cè)登記證、檢測(cè)報(bào)告、疾病控制中心登記備案證明。 (3)對(duì)所進(jìn)的消毒劑，抽樣測(cè)試濃度，應(yīng)批批檢，有記錄可查。 3．藥劑科 (1)按正規(guī)渠道采購(gòu)消毒劑，檢查生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品合格證、準(zhǔn)銷(xiāo)證、備案憑證、注冊(cè)登記證、檢測(cè)報(bào)告、疾病控制中心登記備案證明。 (2)一日內(nèi)發(fā)現(xiàn)同病區(qū)有同種菌感染 3 株或 3株以上者，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院感染辦公室，有記錄可查。 (4)當(dāng)疑有醫(yī)院感染暴發(fā)，配合醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 ③換藥車(chē)專(zhuān)人管理，防止無(wú)菌物品被污染。 (3)科室護(hù)士 ①在日常消毒、滅菌、隔離工作基礎(chǔ)上，按時(shí)監(jiān)測(cè)消毒劑濃度。一經(jīng)確診，應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)填《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》。 (二 )各部門(mén)實(shí)施醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 1．臨床科室 (1)健全感染管理組織，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與控制。 3．臨床醫(yī)院感染管理小組：由病房主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)師及監(jiān)控護(hù)師組成。 2．醫(yī)院感染管理辦公室：負(fù)責(zé)監(jiān)督預(yù)案、醫(yī)院感染管理法規(guī)等各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)。 (四 )醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)各科報(bào)表進(jìn)行登記、核對(duì)、統(tǒng)計(jì)分析與總結(jié)，凡發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例，將信息反饋到各科室，并上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。 (二 )臨床科室每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無(wú) 醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一，在查房和護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對(duì)易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀(guān)察，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例，主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，送醫(yī)院感染辦公室，病人出院時(shí)主管醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)匯總表、感染病例調(diào)查表及記錄在《監(jiān)控手冊(cè)》上。 (八 )每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 (六 )各種消毒后的內(nèi)鏡 (如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等 )及其它消毒物品每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物。 (五 )紫外線(xiàn)燈管每日行日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、擦拭時(shí)間、使用人簽名。 (三 )重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)詳見(jiàn)附表《重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻次表》。消毒劑每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。 醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是： ⑴采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕； ⑵取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫； ⑶認(rèn)真揉搓雙手至少 15 秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為： ①掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓； ②手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行； ③掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓； ④右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； ⑤彎曲手指使關(guān) 節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； ⑥將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； ⑦必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。 一般手衛(wèi)生方法 醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手： ⑴直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后； ⑵接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后； ⑶穿脫隔離衣前后，摘手套后； ⑷進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后； ⑸當(dāng) 醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。 （九）手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求： 洗手設(shè)施 (1)一般手衛(wèi)生設(shè)施 ① 采用流動(dòng)水洗手，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)； ②用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥； ③配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染； ④手衛(wèi)生設(shè)施的位置應(yīng)當(dāng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。 （八）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。 拖擦工具使用后應(yīng)先洗凈 ,再浸泡消毒，懸掛晾干。 （六）地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求： 地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔。 （五）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器械，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方 法，影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按有關(guān)規(guī)定定期監(jiān)測(cè)。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的選用化學(xué)方法。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 七、醫(yī)院消毒、滅菌與隔離原則 （一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。自然揮發(fā)熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無(wú)菌物品的保存。濕化液應(yīng)用滅菌水，每天更換。呼吸機(jī)的管道每周更換 1次，有明顯分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換。 (八 )更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。 (七 )化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。 (五 )用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 (四 )消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 (二 )接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。 學(xué)習(xí)結(jié)束向本科室工作人員傳達(dá)學(xué)習(xí)精神并將新技術(shù)、新業(yè)務(wù)向全院推薦、介紹，指導(dǎo)醫(yī)院感染業(yè)務(wù)技術(shù)工作。 每人每年至少參加 1～ 2次省級(jí)以上醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流會(huì) 議。 10 (六 )醫(yī)院感染管理辦公室每年進(jìn)行全院性醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) 1～ 2次，定期檢查各科室預(yù)防及控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄。 (五 )新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生必須接受醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于 3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。 (三 )工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。 (二 )醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。 (八 )病區(qū)應(yīng)按病人接觸的環(huán)境，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，以利于消毒隔離制度的執(zhí)行，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。 (六 )醫(yī)療用房應(yīng)設(shè)有衛(wèi)生工具的清潔、晾曬存放間。 (四 )室內(nèi)地面材料以水磨石為宜，保 證上下水道通暢。 (二 )建筑應(yīng)力求弧形角度，有利于衛(wèi)生清潔。 附：醫(yī)院醫(yī)療用房和設(shè)施醫(yī)院感染要求： (一 )采光、通風(fēng)良好，有取暖制冷設(shè)備 (不宜用電風(fēng)扇 )。墻面有 1． 2～ 1． 5 米高可供沖洗的護(hù)壁。 (二 )醫(yī)院建筑布局要合理，醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開(kāi)；門(mén)診與病區(qū)相對(duì)分離；傳染病區(qū)與一般病區(qū)應(yīng)有一定距離的綠化帶，并有單獨(dú)的出入路線(xiàn)。 (十 )組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。 (八 )參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。 (六 )對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。 (四 )指導(dǎo)傳染病的醫(yī)院感染控制工作。 (二 )每月對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 (五 )對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和一次性醫(yī)療用品、消毒藥械等根據(jù)臨床要求提出建設(shè)性意見(jiàn)。 (三 )上半年聽(tīng)取醫(yī)院感染管理辦公室擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定。 第二章 醫(yī)院感染管理制度 一、醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度 (一 )醫(yī)院感染委員會(huì)每半年召開(kāi)一次醫(yī)院感染委員會(huì)成員會(huì)議，遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。 醫(yī)療廢物貯存時(shí)間不得超過(guò) 2天，如不能運(yùn)走要及時(shí)與運(yùn)送單位聯(lián)系。 (三 )責(zé)任 與清運(yùn)處理我院醫(yī)療廢物的單位辦理交接手續(xù)。 8 每周對(duì)醫(yī)療廢物貯存處用 2020mg／ L含氯消毒劑擦拭地面，清掃干凈，保持衛(wèi)生清潔。 每次運(yùn)輸后對(duì)車(chē)輛進(jìn)行消毒，每周進(jìn)行 2次沖洗．用 2020mg/L含氯消毒劑噴灑消毒。 將袋子直接裝入醫(yī)療廢物運(yùn)輸車(chē)中，中途不得著地，不得遺撒。 進(jìn)醫(yī)療廢物貯存處穿鞋套，出來(lái)脫鞋套。 （七）負(fù)責(zé)及時(shí)分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其它問(wèn)題。 （五）有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。 （三）防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故，采取緊急處理措施。 十四、醫(yī)療廢物管理小組職責(zé) 組長(zhǎng) :潘海亮 副組長(zhǎng)：王賁芬 成員：王丹、孫良僑、田文成 醫(yī)療廢物暫存處工作人員：張守卓 職責(zé)： （一）制定醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求，有關(guān)人員的工作職責(zé)及發(fā)生醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，及時(shí)按分類(lèi)清運(yùn)各種醫(yī)療廢物。 （三）衛(wèi)生員職責(zé) 遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。 按《 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》做好醫(yī)療廢物管理工作。 幫助、指導(dǎo)呼吸道發(fā)熱患者戴口罩，并引導(dǎo)患者到指定地點(diǎn)候診。 遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，熟練掌握感染性疾病護(hù)理知識(shí)、技能和傳染病防治的法律、法規(guī)。 （二） 護(hù)士職責(zé) 認(rèn)真履行護(hù)士的義務(wù)，在護(hù)理工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護(hù)工作的同時(shí)，配合護(hù)士做好消毒隔離工作。 及時(shí)篩查傳染病病人，正確診療和轉(zhuǎn)診傳染病病人。尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意保護(hù)患者隱私。 (十 )配合護(hù)士長(zhǎng)做好其他各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作。 (七 )負(fù)責(zé)科室醫(yī)療廢物分類(lèi)管理，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物處理。 (五 )掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 (四 )熟練掌握無(wú)菌操作、衛(wèi)生洗手及手消毒等隔離預(yù)防 技術(shù)，落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施。 (三 )參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，協(xié)助做好病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感者，控制蔓延，積極治療病人。 十二、監(jiān)控護(hù)士職責(zé) (一 )嚴(yán)格無(wú)菌物品的規(guī)范管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 (九 )工作人員自身感染應(yīng)接受適宜的治療，采取措施防止將自身感染傳播。 (七 )掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。負(fù)責(zé)做好本科室人員、科室實(shí)習(xí)學(xué)生、進(jìn)修人員的知識(shí)培訓(xùn)及指導(dǎo)監(jiān)督工作。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按《傳染病 防治法》的規(guī)定報(bào)告。 (三 )掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 十一、監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) (一 )嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 (八 )采取雙向保護(hù)措施，即防止感染病人將病原菌傳染給醫(yī)務(wù)人員，也防止醫(yī)務(wù)人員將病原菌傳染給病人。 (六 )應(yīng)熟練掌握無(wú)菌操作、衛(wèi)生洗手及手消毒、外科手消毒等隔離預(yù)防技術(shù)。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。 5 (三 )掌握醫(yī)院感染