【正文】 者， 應(yīng)加以重點(diǎn)防護(hù)。 （4）病人翻身卡由科內(nèi)結(jié)合實(shí)際情況自制（可參閱護(hù)理部提供的）。 （2）慢性傷口、復(fù)雜傷口、Ⅲ期以上壓瘡。） 每班觀察，根據(jù)壓瘡滲液情況決定換藥次數(shù)并在“傷口護(hù)理記錄單”中記錄。 未達(dá)到分值者，科室仍應(yīng)做好防護(hù)措施，繼續(xù)觀察，如分值增高可再次填表預(yù)報(bào) 病人好轉(zhuǎn)出院或解除預(yù)報(bào)，將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表整理跟病歷歸檔 如發(fā)生壓瘡，按壓瘡報(bào)告會(huì)診流程處理。 跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。 7. 難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度： 申報(bào)條件：強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦，3項(xiàng)中的一項(xiàng)以上可申報(bào)難免壓瘡。 6. 病人轉(zhuǎn)科時(shí)，皮膚情況跟蹤表由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。 4. 護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。 2. 院內(nèi)發(fā)生或帶入壓瘡，須于24小時(shí)口頭報(bào)告護(hù)理部及皮膚護(hù)理小組，72小時(shí)內(nèi)填寫報(bào)告表書面報(bào)告，科室不得隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。以上內(nèi)容已口頭告知，請(qǐng)認(rèn)真閱讀，在理解的基礎(chǔ)上簽字。以最謹(jǐn)慎的操作減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)：腹痛、腸道出血、腸破裂、電解質(zhì)紊亂、虛脫、休克。風(fēng)險(xiǎn)：尿道粘膜損傷、血尿、排尿不適、尿道狹窄、尿管脫出、置入失敗。風(fēng)險(xiǎn)：食管及胃粘膜損傷、穿孔、出血、急性胃擴(kuò)張、吸入性肺炎、窒息、呼吸心跳驟停。 胃管置入目的：加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)病情恢復(fù)或術(shù)前準(zhǔn)備、胃腸減壓、吸入性肺炎。減輕瘙癢、緩解心包炎、治療肝性腦病、治療精神分裂癥、牛皮癬、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象。風(fēng)險(xiǎn)：過敏反應(yīng)、局部出血、血腫、嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸困難、心跳驟停。 深、淺靜脈置管術(shù)目的：快速輸液；減輕疼痛；減少滲出及外周靜脈炎發(fā)生；風(fēng)險(xiǎn)：局部出血、感染、神經(jīng)損傷、氣胸、過敏、動(dòng)靜脈瘺、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、更換導(dǎo)管栓塞，導(dǎo)管滑脫、堵塞，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸困難、心跳驟停。1我院護(hù)理部要求各臨床科室護(hù)士，在執(zhí)行以下護(hù)理侵入性操作前履行告知義務(wù)，并要求病人簽署《護(hù)理侵入性操作知情同意書》。護(hù)士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用的目的、必要性，以征得同意。無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌道歉，取得病人諒解。因病情危重致病人不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)告知病人及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)告知病人家屬（病人清醒時(shí)告知病人）約束的目的，經(jīng)家屬/病人同意并簽名后方可進(jìn)行約束。護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)告知病人外出所可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使病人理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。當(dāng)病人需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為病人和/或陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，若病人使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語言翻譯人員，對(duì)語言表達(dá)不佳者使用文字資料與圖示。 病人告知制度病人有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。（二）如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或不采取積極有效措施減少護(hù)理不良事件后果的，對(duì)責(zé)任人處以扣罰獎(jiǎng)金100300元，并扣罰護(hù)士長當(dāng)月津貼，發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故的按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。輸血后，再次核對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫，至少保存7天，然后按照醫(yī)療垃圾處理。輸血中，嚴(yán)密觀察，若有輸血反應(yīng)，詳細(xì)填寫《患者輸血（不良）反應(yīng)匯報(bào)單》，報(bào)至輸血科。（三）輸血查對(duì)制度輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果。血液容量、采集日期、有效期?；颊咝彰?、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型。醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對(duì)患者相關(guān)信息。醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室/門急診、血型和診斷，采集者簽名。 檢查轉(zhuǎn)出科室護(hù)理表格書寫情況，若有疑問立即向轉(zhuǎn)出科室提出。二、轉(zhuǎn)入科室交接制度轉(zhuǎn)入科室護(hù)士接到電話后，通知醫(yī)生，安排床位，根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備。雙方護(hù)士交接完畢，經(jīng)核查無誤，在轉(zhuǎn)科患者交接記錄單上簽字確認(rèn)，轉(zhuǎn)出科室護(hù)士方可離去。轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者病情變化，確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)安全，防止墜床、跌倒事件發(fā)生。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，攜帶患者所有醫(yī)療護(hù)理記錄，護(hù)送病人。責(zé)任護(hù)士確認(rèn)患者身份，協(xié)助患者整理個(gè)人用物。 患者轉(zhuǎn)科交接制度一、轉(zhuǎn)出科室交接制度主管醫(yī)師告知患者或家屬轉(zhuǎn)科，并開醫(yī)囑。 5. 非經(jīng)患者同意不得泄露患者醫(yī)療上的秘密，不可以在和其他不相關(guān)的人討論患者的病情和治療。 3. 不在患者面前分析病例或討論不利于患者康復(fù)的疾病研究進(jìn)展。 1. 保護(hù)好患者的隱私部位，盡量減少或者避免患者隱私部位的暴露?；颊唠[私在就診過程中只向醫(yī)師公開的、不愿讓他人知道的個(gè)人信息、私人活動(dòng)或私有領(lǐng)域，如可造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病、及其他患者不愿他人知道的隱情等。 隱私權(quán)是指自然人享有的對(duì)其個(gè)人的、與公共利益無關(guān)的個(gè)人信息、私人活動(dòng)和私有領(lǐng)域進(jìn)行支配的一種人格權(quán)。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，對(duì)患者造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 6. 在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況(如醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng))時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄。 （2）內(nèi)容包括介紹麻醉方式及圍手術(shù)期必須注意與配合的事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。 （4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 （2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及防范措施、醫(yī)療替代方案、患者簽名、醫(yī)師簽名等。并有患方代表簽字。 （2）手術(shù)進(jìn)行過程中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須及時(shí)與患者家屬解釋說明，征求其意見；談話內(nèi)容必須在病歷上有記載，并有患方代表簽字，并應(yīng)及時(shí)向科主任和上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。在患者或其授權(quán)委托人充分了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后以及醫(yī)師所采取的防范措施后，由患者或其授權(quán)委托人和主刀醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師共同簽署手術(shù)知情同意書。 （2）記錄內(nèi)容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。 診療知情同意是患者行使有關(guān)知情權(quán)、選擇權(quán)的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)務(wù)人員依法告知的責(zé)任和義務(wù)。 我院會(huì)對(duì)部分出院患者進(jìn)行跟蹤隨訪，以觀察了解治療效果，這是醫(yī)院對(duì)患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，請(qǐng)您給予配合。 我院的床位和醫(yī)療資源很緊張，只有及時(shí)周轉(zhuǎn)才能保證廣大患者對(duì)醫(yī)療的需求，因而您病愈后應(yīng)及時(shí)出院。 不論您以何種方式支付醫(yī)療費(fèi)，都有責(zé)任按時(shí)按數(shù)交付，或督促單位前往醫(yī)院交付。不應(yīng)輕視醫(yī)務(wù)人員及其他患者，尊重他們的人格，更不能相互打罵、侮辱。 （5）您有尊重醫(yī)務(wù)人員及其它患者的義務(wù)。 （4）您有遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度與規(guī)定的義務(wù)。 您有義務(wù)遵照醫(yī)生為您所采取的治療措施和檢查安排執(zhí)行醫(yī)囑。 為尊重您的知情權(quán)和決定權(quán)，我院的醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)您的病情交代治療方案，請(qǐng)您或您的委托人及時(shí)做出選擇，并為之承擔(dān)一定程度的責(zé)任。 您有義務(wù)盡自己所知提供現(xiàn)病史、過去史、住院史、用藥史及其它有關(guān)情況的準(zhǔn)確而完整的資料，并有義務(wù)向負(fù)責(zé)您的主管醫(yī)生報(bào)告意外的病情變化。醫(yī)院會(huì)在合理的時(shí)段內(nèi)，就您投訴作出明確答復(fù)，并說明已采取或?qū)⒉扇〉奶幚泶胧? ②醫(yī)院將對(duì)您的病情資料予以保密未經(jīng)您的同意，除涉及保護(hù)國家和公共衛(wèi)生利益需要外，院方不會(huì)將您的病情資料向他人透露。我院也會(huì)依法保護(hù)您的隱私權(quán)和人格尊嚴(yán)不受侵犯。 （4）隱私權(quán) ①您的隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)、宗教信仰及文化信念會(huì)得到尊重。您在我院接受的治療，是由一組醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。您的意愿會(huì)受到尊重，但您需要在相應(yīng)的文件上簽字后方可行使此項(xiàng)權(quán)利。 ⑥醫(yī)務(wù)人員在對(duì)您做一些危險(xiǎn)性、試驗(yàn)性或是比較昂貴的檢查、治療，必須征得您的同意。 ④您有權(quán)獲知有關(guān)自己的病情及治療方面的部分病歷資料。（但您作出類似的選擇應(yīng)取得醫(yī)師的同意） ③您有權(quán)知道規(guī)定的醫(yī)療、護(hù)理項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 ②您有權(quán)知道您所患疾病的處方藥物名稱、治療作用、用法、用量及有可能產(chǎn)生的副作用。 1. 患者享有的權(quán)利 （1）醫(yī)療權(quán) 您選擇到我院就醫(yī)時(shí)，有權(quán)得到與我院等級(jí)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。明晰醫(yī)患之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。二、 患者的權(quán)利和義務(wù)告知書醫(yī)學(xué)是技術(shù)與倫理的統(tǒng)一，醫(yī)學(xué)的科學(xué)價(jià)值是建立在為患者服務(wù)這一倫理基礎(chǔ)上的，離開了醫(yī)學(xué)的倫理價(jià)值，其科學(xué)價(jià)值便失去了根基。 8. 定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。 6. 明確告知患者在危及生命安全時(shí)緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時(shí)記錄并由處置主持人確認(rèn)。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 根據(jù)2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 4. 在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。制定需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目