【導讀】醫(yī)保局簽訂的協(xié)議的承諾，結合我院實際，減輕群眾個人支付的醫(yī)藥費用負擔。方便群眾就醫(yī)，充分發(fā)揮中醫(yī)。藥作用，降低醫(yī)療服務和藥品價格。努力解決群眾“看好病”問題。合作醫(yī)療制度之間的銜接問題。制全面改革的關鍵環(huán)節(jié)。改革的長遠目標奠定堅實基礎。整體上提高我市城鎮(zhèn)職工、居民的健康水平和生活質量。科學管理、民主監(jiān)督、互助共濟，科學補償，合理利用，普遍受益。不違章辦事，對患者高度負責，隨到隨診，決不推諉病人。因病施治，合理用藥，工作認真負責，防范醫(yī)療事故發(fā)生。證就診等有關規(guī)定。（四）、按照協(xié)議要求建立、健全我院醫(yī)保各項管理制度。案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥。時糾正違規(guī)行為。

　　

【正文】 用；治療期間與病情無關的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規(guī)定處方用藥量和帶藥量的費用。 十、違法犯罪、打架斗毆、酗酒 、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用。 十一、交通事故所發(fā)生的應由肇事者承擔的醫(yī)藥費用或應由第三責任者賠付的醫(yī)療費用。 十二、應由醫(yī)療機構支付的醫(yī)療事故所發(fā)生的相關醫(yī)療費用。 十三、非因公出國及到港、澳、臺地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)藥費用。 十四、參加工傷保險的企業(yè)職工，因工負傷所發(fā)生的醫(yī)療費用。 十五、職工在失業(yè)期間未繼續(xù)參保所發(fā)生的醫(yī)療費用超過本人個人帳戶積累額的部分。 十六、司法醫(yī)療鑒定、勞動醫(yī)療鑒定的費用。 十七、非市區(qū)縣醫(yī)保中心組織的各種檢查、各類保健的費用。 十八、為各類會議提供醫(yī)療服 務的醫(yī)藥費。 十九、參加醫(yī)保單位自備（購買）的藥品以及用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預防保健的藥品費用。 二十、不符合轉診、轉院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準手續(xù)的醫(yī)藥費用；擅自到非定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)、購藥的醫(yī)藥費用。 二十一、未經物價、衛(wèi)生行政部門和勞動保障部門批準的醫(yī)院 25 自定項目、新開展的檢查、治療項目和非協(xié)定處方的自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用。 二十二、《醫(yī)保 IC 卡》遺失未掛失期間所發(fā)生的一切費用；無特殊原因跨年度一月內未報銷的醫(yī)療 費。 二十三、各級醫(yī)保部門規(guī)定其他不屬于醫(yī)保支付范圍的費用。 九、“特殊病種”范圍及報銷、結算 特殊病種必須是經醫(yī)保部門部門規(guī)定的病種。進入統(tǒng)籌基金報銷的特殊慢性疾病門診費，應是本年度內未住過院，而且其慢性病門診費超過規(guī)定標準的部分。 未參加工傷保險的機關、事業(yè)單位，其職工發(fā)生工傷住院的，由單位憑接診醫(yī)院有關證明三日內向市區(qū)縣醫(yī)保中心報告?zhèn)浒?，待醫(yī)療終結憑 XXX 市勞動鑒定委員會鑒定，屬工傷的醫(yī)療費用全額報銷，由市區(qū)縣醫(yī)保中心審核并報銷其個人按規(guī)定承擔的住院費用。 未參加生育保 險的機關、事業(yè)單位，其職工生育所發(fā)生的費用實行包干報銷，即剖宮產在 1600 元；順產 1300 元，超過包干標準的醫(yī)療費用由個人承擔，不足包干標準的按實際報銷。醫(yī)療費用由本人墊付，醫(yī)療終結后憑醫(yī)院治療證明及收費收據(jù)到市區(qū)縣醫(yī)保中心報銷。 十、醫(yī)保結算 醫(yī)院與市區(qū)縣醫(yī)保中心按年度在年初簽訂當年結算協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方的責任和義務。 市區(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)實際發(fā)生的門急診及住院費用（生育醫(yī)療費用除外）屬個人帳戶記帳和醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的按標準進行結算。 26 醫(yī)療費用結算每月進行一次。于每月三十日前將所 支出的醫(yī)療費用報市區(qū)縣醫(yī)保中心。 十一、處罰規(guī)定 醫(yī)保辦定期和不定期會對我院進行現(xiàn)場督查，督查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經校驗患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責任人 50～ 100 元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人 100～ 200 元 (最多可為該費的十倍及以上 )。 醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責任人 100元并要求整改到位 .。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經管醫(yī)生 200 元。 定期抽查住院病歷，有下列情況之一的扣責任人 100 元。 （ 1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范 圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的； （ 2）檢查、治療、用藥等與病情不符的； （ 3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料 ,不按限制范圍使用的； （ 4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內項目記賬的； （ 5）使用醫(yī)保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經患者或其親屬同意確認的； （ 6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。 27 各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度作以下責任處理： ⑴、藥品費用扣到醫(yī)生個人； ⑵、檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入；⑶、處罰結果在院內網(wǎng)的每月扣款明細表中公布。 有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分： （ 1）給予持非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T使用、享受醫(yī)保住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由市區(qū)縣醫(yī)保中心檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔市區(qū)縣醫(yī)保中心下達的全部經濟處罰）； （ 2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符； （ 3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假； （ 4）利用電腦系統(tǒng)盜取醫(yī)保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下； 十二、管理與監(jiān)督 （一）管理 與市區(qū)縣醫(yī)保中心簽訂目標責任書，做到一級抓一級，層層抓落實，對考核業(yè)績較好的科室及個人給予相應的表彰獎勵。 我院醫(yī)保領導小組負責督導、調研貫徹落實醫(yī)保政策、制度及相關規(guī)定的落實情況，對工作不力的予以全院通報批評。 我院醫(yī)保監(jiān)督委員會要對全院貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策，及維 護新醫(yī)保制度發(fā)展相關規(guī)定工作進行督查。 28 接診醫(yī)護人員要認真核實每位參?；颊叩纳矸?，杜絕借證、租證看病行為。在工作中，因責任心不強，違反規(guī)定操作，造成醫(yī)?；饟p失的，由當事的醫(yī)護人員賠償損失的部分資金，并給予相應處罰。 按規(guī)定比例為參?；颊邔嵤p免，少減免的資金，由當事人負責退回患者，多減免的資金，由當事人負責補足。 （二）監(jiān)督 每月定期張榜公示補償?shù)那闆r。認真執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務、藥品價格。 接受參保人員的監(jiān)督和審計部門的審計。 每月定期向社會公示平均醫(yī)療費用，接受社會監(jiān)督。 十三、相關部 門職責 一、醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作職責 在主管院長的領導下，保證醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，準確執(zhí)行市區(qū)縣醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。 根據(jù)市區(qū)縣醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)保管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調整相關規(guī)定。 負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。對內協(xié)調和相關科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務科等）。 認真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。 結合醫(yī)院總量控制，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督 審核管理。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。 負責審批有關轉診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。 積極響應醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種醫(yī)保會議和活動。 29 熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。 熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，增強為參?；颊叻漳芰Α? 二、財務科工作職責 （一）、認真貫徹執(zhí)行各級醫(yī)保部門的財務政策，遵守各項規(guī)章制度。 （二）、做好醫(yī)保統(tǒng)籌資金、支付、結算、分析和考核工作，按照會計制度規(guī)定科目，準確及時記錄各種帳務，編制財務報表。 （三）、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向市區(qū)縣合管辦申報撥付補助基金。 （四）、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督 （五）、負責醫(yī)保發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。 （六）、嚴格遵守財務管理制度，負責落實市區(qū)縣醫(yī)保中心交辦的各項任務。 三、醫(yī)保經辦人員職責 （一）、在市區(qū)縣醫(yī)保中心業(yè)務指導下開展工作，負責本院醫(yī)保住院醫(yī)療費用補助兌付的日常工作。 （二） 、負責及時辦理參保人住院的入院手續(xù)，并對參保人身份進行確認。 （三）、嚴格按照 各級醫(yī)保 規(guī)定的 補助范圍、補助程序及藥品目錄和診療項目，及時準確地辦理參保人住院醫(yī)療費用補助。 （四）、每月 日匯總本院醫(yī)保費用補助情況，打印當月醫(yī)保費用報表及當月所整理裝訂好的報銷材料，經本院財務科負責人簽字后，到市區(qū)縣市區(qū)縣醫(yī)保中心結算。 30 （五）、負責解答群眾對醫(yī)保制度有關政策的咨詢。認真聽取群眾對醫(yī)保工作的合理化建議，并及時向醫(yī)院和市區(qū)縣醫(yī)保中心匯報。 本方案自二○一 七 年 二 月一日起執(zhí)行，并由 XX 醫(yī)院醫(yī)保辦公室負責解釋。