【正文】 百級無菌層流病房時，需更換消毒拖鞋，穿無菌手術(shù)衣、戴無菌口罩、帽子及無菌腿套和手套。入室后不得用手接觸頭頸部，工作人員工作時應處在患都下風側(cè)，如出內(nèi)走廊后再次進入者，需重新更換無菌衣帽和鞋。 工作人員患感冒或其實傳染病時，不應入室內(nèi)。 非本室工作入員，不得進入層流無菌室，如有會診醫(yī)生進入，本室工作人員需陪伴講解指導入室內(nèi)，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 不得 帶跨包、衣物進入無菌隔離區(qū)，也不得穿無菌衣離開無菌隔離區(qū)，嚴禁在無菌隔離區(qū)會客。 工作人員出病區(qū)時脫下的衣服應有指定地點存放。 護理工作人員經(jīng)?？婆嘤柡蠓娇扇霟o菌室從事護理工作。 搶救藥品，搶救器械專人管理。 二、 干細胞移植中心消毒、滅菌、保潔制度 一切物品進出層流無菌室必須遵守規(guī)定的線路和要求，不得擅自更改。進入百級無菌室的所有物品必須在無菌室內(nèi)進行無菌處理。潔、污線路應分開，用過的物品拿出病房時應經(jīng)專業(yè)窗口傳遞。 各種物品定點存放。數(shù)量要固定，專人負責，以方便使用及清點更換。 用過的物品及器械要及時清理 、檢查、清洗、補充、打包、更換及消毒。 臨時入倉的物品，需經(jīng)高壓蒸汽或微波爐滅菌，也可采用碘伏浸泡或擦拭滅菌，戴無菌手套送入。 患者給予無菌飲食，所進食品經(jīng)微波爐滅菌后食用，所剩食品全部取出，禁食帶皮食物。 二十一、靜脈藥物配置室醫(yī)院感染管理制度 各工作間模式布局合理，嚴格劃分清潔區(qū)、控制區(qū)、緩沖期和潔凈區(qū)。參觀和維修人員進入控制區(qū)前，徐相關(guān)負責人同意方可入內(nèi)。 工作人員應根據(jù)自己的工作崗位，規(guī)范穿戴，進入清潔區(qū)的工作人員，均應換鞋、洗手、戴口罩，穿隔離衣。如遇有破損或時間過長，及時更換。 每日配藥，潔凈臺 和生物安全柜紫外線消毒 30分鐘， 75％酒精紗塊擦拭其各個部位及臺面。 進入潔凈室的人員數(shù)量及物品應嚴格控制，所有物品或藥品在進入之前，均應去除外包裝并經(jīng)過消毒處理后方可入內(nèi)。 對所有工作人員必須進行有效地崗前培訓，考核合格后方可上崗。 各工作間應按照其工作性質(zhì)制定相應的操作規(guī)程及清潔制度，有日、周、月消毒計劃。 室內(nèi)各物品墻面濕抹，地面濕拖，每日不少于 2 次，拖把和抹布專室專用，標識清楚，懸掛晾干，并定期消毒。肥皂懸掛，干燥保存。裝藥箱、送藥車以及盛放籃每日用含氯消毒劑擦拭。紫外線及三氧消毒機每日消毒 2 次。 嚴格控制清潔室、藥房、成品核對時間及冰箱的溫、室度，要求臺面局部百級，周圍環(huán)境萬級，緩沖間 10萬級，避免潔凈室空氣紊亂和反流。 每日工作人員的手、使用中的消毒劑、空氣及物體表面等進行衛(wèi)生學監(jiān)測，檢測結(jié)果存檔。如有超標，需整改和復查。 專遞窗規(guī)范使用，進出隨手關(guān)門，防止各工作間空氣相互對流。潔凈室內(nèi)盡量減少人員走動，避免不必要的人員進出，保證一定的氣壓。 嚴格執(zhí)行“無菌操作制度”及“四查十對制度”。加藥所用的注射器、針頭和藥物的完好型性及有效期嚴格檢查。操作中如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告藥師查明原因，并采取相應 的改進措施或與處方醫(yī)師協(xié)商，修改處方。 1 細胞毒藥物、抗生素和全腸道營養(yǎng)液與普通的加藥混合配置應分別在不同的超凈臺進行操作。 1 一次性醫(yī)療用品分類妥善保管，并做到現(xiàn)領(lǐng)現(xiàn)用，在有效期內(nèi)使用，每月派專人對其檢查。 1 廢棄物分類安置，有毒藥物的西林瓶、安剖、針筒、手套、口罩等廢棄物，統(tǒng)一放置于黃色專用塑料袋內(nèi)，封口后，貼上醒目“有毒廢棄物”標簽，集中處理。利器盒嚴格按規(guī)定使用。 1 對各硬件設備進行定期維護和保養(yǎng)，并有相關(guān)專業(yè)人員對技術(shù)參數(shù)進行定期檢測，確保其正確的工作效能。 預防醫(yī)院內(nèi)肺炎及呼吸機相關(guān)肺炎 SOP 減少或消除口咽部和上消化道定植菌，防止誤吸。 1） 經(jīng)?？谇恍l(wèi)生：生理鹽水或朵貝氏漱口夜漱口；不能自理的患者，要做好口腔護理。 2） 采取半臥位體位，防止胃內(nèi)容物反流進入下呼吸道。 3） 使用硫糖鋁保護胃黏膜或使用抗酸劑及 H2 受體拮抗劑，防止應急消化道潰瘍。 4） 昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以減少吸入；氣管插管患者進行聲門下吸引分泌物。 5） 選擇性消化道脫污染：通過局部使用抗菌藥物殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷病原菌的來源。此方法不作為常規(guī)預防措施，僅用于高危群體預防（如 ICU 的高危病人）。 6） 鼻 飼患者經(jīng)常校正鼻飼關(guān)位置，同時調(diào)整進食速度和量以避免反流。 7） 控制氣管導管生物被膜的形成：臨床應盡量創(chuàng)造條件盡早拔除導管，減少管內(nèi)外生物被膜的形成。 減少外源性感染 1） 注意手衛(wèi)生：護理和操作前后要洗手； 2） 氣管內(nèi)吸引時保持遠端無菌； 3） 對共用的氧氣濕化瓶、霧化器進行徹底消毒滅菌，防止帶菌氣溶膠吸入；用纖支鏡進行吸痰時應按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范》嚴格清洗消毒纖支鏡。 4） 保護性隔離：將高危人群與外界充滿各種微生物的環(huán)境進行保護性隔離，如將患者置于層流室。主要用于骨髓或器官移植、粒細胞缺乏等嚴重免疫缺陷患者。 5） 患者及病 原體攜帶者的隔離：對帶有特殊病原體或多重耐藥菌如 MRSA的患者進行隔離，防止病原菌傳播。 吸痰 1） 如果預計會有呼吸道分泌物感染，則應穿隔離衣并在處理下一個病人時更換隔離衣。 2） 氣管切開應在無菌環(huán)境下進行，更換氣管切開套管要注意無菌技術(shù)操作，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒。 3） 如果是開放系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引包；取出吸引關(guān)上的分泌物，要用無菌水。不同病人間做吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換引流瓶。 預防呼吸機相關(guān)性肺炎應注意呼吸機回路管道更換問題。 1） 同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道包括接管，呼吸活瓣 以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即一周更換 12次。不同病人之間使用時應經(jīng)過高水平消毒。 2） 所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關(guān)設施均先需要徹底清潔。直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設施或物品，須經(jīng)滅菌或高水平消毒。用于呼吸道的物品經(jīng)化學劑消毒后，要用無菌水淋洗。 3） 呼吸機內(nèi)部機械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒 4） 手壓式呼吸氣囊，在不同病人間使用時要滅菌或高水平消毒。 5） 連接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要當心避免引流液劉翔病人側(cè)，操作后要洗手。不要再呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置濾菌器。 6） 不同病人間使用 霧化器，則要更換預經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器。霧化必須無菌，液體分裝過程要無菌操作。做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過 24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理。 7） 避免用大容量的霧化器對室內(nèi)空氣進行濕化，除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水。濕化器用水要用無菌水。 合理使用抗菌藥物，防止菌群紊亂。 1) 不局部使用抗菌藥物； 2) 不常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預防肺炎； 對易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制著等，應加強機體防御功能：如營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素 、采用肺炎球菌酯多糖疫苗預防感染等。 預防和控制血管內(nèi)導管相關(guān)感染 SOP 血管內(nèi)留置導管廣泛應用與各臨床科室，尤其是重癥監(jiān)護病房 (ICU)。因?qū)Ч懿迦?、護理等不當，導致導管相關(guān)血流感染 (CRBSI)十分常見，部分病人因此而死亡。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制項目組的相關(guān)要求和我院的具體情況特制定 CRBSI措施如下： 一、 插管時的控制預防措施 深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求，插管部位應鋪大無菌單； 操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣； 認真執(zhí)行手消毒程序，帶無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換； 插管過程中嚴格遵循無菌操作技術(shù)； 使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品一人一用一消毒； 權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈； 建議選用抗菌定植導管； 患有癤腫濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有 MRSA 的工作人員，在未痊愈前不得進行插管操作。 二、 插管后的控制預防措施 用無菌透明專用貼膜或無菌紗塊敷料覆蓋穿刺點； 定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗塊為 2d，專用貼膜可至 7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、粘污時應立即更換； 接觸導管接口或更換敷料時需進 行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手 ； 保持三通封閉清潔，如有血跡等污染應立即更換； 病人洗澡或擦身體時要注意對導管的保護，不要把導管侵入水中； 輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應立即更換； 對無菌操作不嚴的緊急置管，應在 48h 內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點； 懷疑導管相關(guān)感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管； 又經(jīng)過培訓而經(jīng)驗豐富的人員負責留置導管的日常護理； 每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。 三、 其他預防措施 定期對醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓； 定 期公布 CRBSI的發(fā)生率。 四、 循證醫(yī)學不推薦的預防措施 不提倡常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)，除非懷疑有 CRBSI； 不要在穿刺部位局部涂含有抗菌藥物的藥膏； 不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防 CRBSI； 不推薦通過全身用抗菌藥物預防 CRBSI； 不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管； 不要為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換隧道式導管； 不要常規(guī)在中心靜脈導管內(nèi)放置過濾器預防CRBSI. 預防尿路感染 SOP 尿路感染（ CTI）是第二位常見醫(yī)院感染類型， 75％ — 80％與留置導尿管相關(guān)。如何預防導尿管相關(guān)感染顯得尤為重要，故制度以下控制措施： 一、 插管時的預防措施 仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用； 嚴格執(zhí)行無菌操作，常規(guī)消毒方法：用 0． 05％的碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜； 1） 男性尿道口消毒方法：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝； 2） 女性尿道口消毒方法：先清洗外陰，其原則由上自下，有內(nèi)向外，然后清洗尿道口，前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門，每一個棉球限用一次； 選用密閉的導尿系統(tǒng)； 規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序。插管過程中手套意外破損、口 罩潮濕應立即更換； 根據(jù)年齡 性別 尿路情況選擇合適尿管口徑、類型。成年男性一般選擇 16F，成年女性一般選擇14F，插管過程動作輕柔，避免尿道黏膜的損傷； 二、 插管后的預防控制措施 保持導尿管通暢。如疑似導尿管堵塞應更換導管，不得沖洗； 長期留置導尿管病人，定期更換導尿管（ 1次／2 周）和集尿袋（ 2次／周）； 插管后，用 0． 05％的碘伏消毒尿道口周圍皮膚內(nèi)黏膜，每天 2 次； 集尿袋需放置在低于病人恥骨聯(lián)合的位置，并及時清空袋中尿液； 不要輕易打開密閉的導尿系統(tǒng)，如需打開需嚴格遵守無菌操作。可從集尿袋中留置尿標本，但 不得用于普通細菌和真菌學檢查； 每天評價留置導尿的必要性，盡早拔除尿管； 病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管侵入水中； 發(fā)現(xiàn)當病人有尿路感染征兆時應開始使用抗生素治療之前就先更換導尿管。 三、 其他預防措施 定期丟醫(yī)務人員進行宣教； 定期公布導尿管相關(guān)尿路感染（ UTI）的發(fā)生率。 預防手術(shù)部位感染 SOP 手術(shù)部位感染（ SSI）是外科患者最常見的醫(yī)院感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不僅增加醫(yī)療費用，延長住院時間，而且導致死亡率和再次住院率都顯著高于沒有感染者。應引起醫(yī)務人員的 廣泛關(guān)注。 為有效預防與控制 SSI，特制定如下措施： 一、 手術(shù)前患者的準備 積極治療及糾正可引起感染的疾病或危險因素，如糾正低氧血癥、低蛋白血癥、控制病人血糖等，提高機體抵抗力； 縮短擇期手術(shù)的術(shù)前住院日，應盡量少于 3天； 若無禁忌癥，術(shù)前應使用抗菌藥皂洗澡； 避免不必要的術(shù)前脫毛，毛發(fā)不影響手術(shù)視野時不需脫毛必須脫毛時，首選不損傷皮膚的方法如專用的脫毛器、化學性脫毛劑。如使用常規(guī)普通脫毛方法，必須采用一次性的刀片。脫毛須在手術(shù)當天或手術(shù)室進行； 對于腸道手術(shù)需要做腸道準備的患者，應口服抗菌藥物。 二、 手術(shù)工作人員 的準備 進入手術(shù)時遷應修剪指甲，出去各類手部飾