【正文】 百級(jí)無(wú)菌層流病房時(shí)，需更換消毒拖鞋，穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌口罩、帽子及無(wú)菌腿套和手套。入室后不得用手接觸頭頸部，工作人員工作時(shí)應(yīng)處在患都下風(fēng)側(cè)，如出內(nèi)走廊后再次進(jìn)入者，需重新更換無(wú)菌衣帽和鞋。 工作人員患感冒或其實(shí)傳染病時(shí)，不應(yīng)入室內(nèi)。 非本室工作入員，不得進(jìn)入層流無(wú)菌室，如有會(huì)診醫(yī)生進(jìn)入，本室工作人員需陪伴講解指導(dǎo)入室內(nèi)，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。 不得 帶跨包、衣物進(jìn)入無(wú)菌隔離區(qū)，也不得穿無(wú)菌衣離開(kāi)無(wú)菌隔離區(qū)，嚴(yán)禁在無(wú)菌隔離區(qū)會(huì)客。 工作人員出病區(qū)時(shí)脫下的衣服應(yīng)有指定地點(diǎn)存放。 護(hù)理工作人員經(jīng)?？婆嘤?xùn)后方可入無(wú)菌室從事護(hù)理工作。 搶救藥品，搶救器械專人管理。 二、 干細(xì)胞移植中心消毒、滅菌、保潔制度 一切物品進(jìn)出層流無(wú)菌室必須遵守規(guī)定的線路和要求，不得擅自更改。進(jìn)入百級(jí)無(wú)菌室的所有物品必須在無(wú)菌室內(nèi)進(jìn)行無(wú)菌處理。潔、污線路應(yīng)分開(kāi)，用過(guò)的物品拿出病房時(shí)應(yīng)經(jīng)專業(yè)窗口傳遞。 各種物品定點(diǎn)存放。數(shù)量要固定，專人負(fù)責(zé)，以方便使用及清點(diǎn)更換。 用過(guò)的物品及器械要及時(shí)清理 、檢查、清洗、補(bǔ)充、打包、更換及消毒。 臨時(shí)入倉(cāng)的物品，需經(jīng)高壓蒸汽或微波爐滅菌，也可采用碘伏浸泡或擦拭滅菌，戴無(wú)菌手套送入。 患者給予無(wú)菌飲食，所進(jìn)食品經(jīng)微波爐滅菌后食用，所剩食品全部取出，禁食帶皮食物。 二十一、靜脈藥物配置室醫(yī)院感染管理制度 各工作間模式布局合理，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、控制區(qū)、緩沖期和潔凈區(qū)。參觀和維修人員進(jìn)入控制區(qū)前，徐相關(guān)負(fù)責(zé)人同意方可入內(nèi)。 工作人員應(yīng)根據(jù)自己的工作崗位，規(guī)范穿戴，進(jìn)入清潔區(qū)的工作人員，均應(yīng)換鞋、洗手、戴口罩，穿隔離衣。如遇有破損或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，及時(shí)更換。 每日配藥，潔凈臺(tái) 和生物安全柜紫外線消毒 30分鐘， 75％酒精紗塊擦拭其各個(gè)部位及臺(tái)面。 進(jìn)入潔凈室的人員數(shù)量及物品應(yīng)嚴(yán)格控制，所有物品或藥品在進(jìn)入之前，均應(yīng)去除外包裝并經(jīng)過(guò)消毒處理后方可入內(nèi)。 對(duì)所有工作人員必須進(jìn)行有效地崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。 各工作間應(yīng)按照其工作性質(zhì)制定相應(yīng)的操作規(guī)程及清潔制度，有日、周、月消毒計(jì)劃。 室內(nèi)各物品墻面濕抹，地面濕拖，每日不少于 2 次，拖把和抹布專室專用，標(biāo)識(shí)清楚，懸掛晾干，并定期消毒。肥皂懸掛，干燥保存。裝藥箱、送藥車以及盛放籃每日用含氯消毒劑擦拭。紫外線及三氧消毒機(jī)每日消毒 2 次。 嚴(yán)格控制清潔室、藥房、成品核對(duì)時(shí)間及冰箱的溫、室度，要求臺(tái)面局部百級(jí)，周圍環(huán)境萬(wàn)級(jí)，緩沖間 10萬(wàn)級(jí)，避免潔凈室空氣紊亂和反流。 每日工作人員的手、使用中的消毒劑、空氣及物體表面等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果存檔。如有超標(biāo)，需整改和復(fù)查。 專遞窗規(guī)范使用，進(jìn)出隨手關(guān)門，防止各工作間空氣相互對(duì)流。潔凈室內(nèi)盡量減少人員走動(dòng)，避免不必要的人員進(jìn)出，保證一定的氣壓。 嚴(yán)格執(zhí)行“無(wú)菌操作制度”及“四查十對(duì)制度”。加藥所用的注射器、針頭和藥物的完好型性及有效期嚴(yán)格檢查。操作中如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告藥師查明原因，并采取相應(yīng) 的改進(jìn)措施或與處方醫(yī)師協(xié)商，修改處方。 1 細(xì)胞毒藥物、抗生素和全腸道營(yíng)養(yǎng)液與普通的加藥混合配置應(yīng)分別在不同的超凈臺(tái)進(jìn)行操作。 1 一次性醫(yī)療用品分類妥善保管，并做到現(xiàn)領(lǐng)現(xiàn)用，在有效期內(nèi)使用，每月派專人對(duì)其檢查。 1 廢棄物分類安置，有毒藥物的西林瓶、安剖、針筒、手套、口罩等廢棄物，統(tǒng)一放置于黃色專用塑料袋內(nèi)，封口后，貼上醒目“有毒廢棄物”標(biāo)簽，集中處理。利器盒嚴(yán)格按規(guī)定使用。 1 對(duì)各硬件設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和保養(yǎng)，并有相關(guān)專業(yè)人員對(duì)技術(shù)參數(shù)進(jìn)行定期檢測(cè)，確保其正確的工作效能。 預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 SOP 減少或消除口咽部和上消化道定植菌，防止誤吸。 1） 經(jīng)常口腔衛(wèi)生：生理鹽水或朵貝氏漱口夜漱口；不能自理的患者，要做好口腔護(hù)理。 2） 采取半臥位體位，防止胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道。 3） 使用硫糖鋁保護(hù)胃黏膜或使用抗酸劑及 H2 受體拮抗劑，防止應(yīng)急消化道潰瘍。 4） 昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以減少吸入；氣管插管患者進(jìn)行聲門下吸引分泌物。 5） 選擇性消化道脫污染：通過(guò)局部使用抗菌藥物殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷病原菌的來(lái)源。此方法不作為常規(guī)預(yù)防措施，僅用于高危群體預(yù)防（如 ICU 的高危病人）。 6） 鼻 飼患者經(jīng)常校正鼻飼關(guān)位置，同時(shí)調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流。 7） 控制氣管導(dǎo)管生物被膜的形成：臨床應(yīng)盡量創(chuàng)造條件盡早拔除導(dǎo)管，減少管內(nèi)外生物被膜的形成。 減少外源性感染 1） 注意手衛(wèi)生：護(hù)理和操作前后要洗手； 2） 氣管內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌； 3） 對(duì)共用的氧氣濕化瓶、霧化器進(jìn)行徹底消毒滅菌，防止帶菌氣溶膠吸入；用纖支鏡進(jìn)行吸痰時(shí)應(yīng)按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范》嚴(yán)格清洗消毒纖支鏡。 4） 保護(hù)性隔離：將高危人群與外界充滿各種微生物的環(huán)境進(jìn)行保護(hù)性隔離，如將患者置于層流室。主要用于骨髓或器官移植、粒細(xì)胞缺乏等嚴(yán)重免疫缺陷患者。 5） 患者及病 原體攜帶者的隔離：對(duì)帶有特殊病原體或多重耐藥菌如 MRSA的患者進(jìn)行隔離，防止病原菌傳播。 吸痰 1） 如果預(yù)計(jì)會(huì)有呼吸道分泌物感染，則應(yīng)穿隔離衣并在處理下一個(gè)病人時(shí)更換隔離衣。 2） 氣管切開(kāi)應(yīng)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，更換氣管切開(kāi)套管要注意無(wú)菌技術(shù)操作，重置的套管要進(jìn)行滅菌或高水平消毒。 3） 如果是開(kāi)放系統(tǒng)，要采用一次性無(wú)菌吸引包；取出吸引關(guān)上的分泌物，要用無(wú)菌水。不同病人間做吸引時(shí)，要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換引流瓶。 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎應(yīng)注意呼吸機(jī)回路管道更換問(wèn)題。 1） 同一病人使用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道包括接管，呼吸活瓣 以及濕化器，更換時(shí)間不要過(guò)于頻繁即一周更換 12次。不同病人之間使用時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)高水平消毒。 2） 所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關(guān)設(shè)施均先需要徹底清潔。直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設(shè)施或物品，須經(jīng)滅菌或高水平消毒。用于呼吸道的物品經(jīng)化學(xué)劑消毒后，要用無(wú)菌水淋洗。 3） 呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒 4） 手壓式呼吸氣囊，在不同病人間使用時(shí)要滅菌或高水平消毒。 5） 連接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時(shí)要當(dāng)心避免引流液劉翔病人側(cè)，操作后要洗手。不要再呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置濾菌器。 6） 不同病人間使用 霧化器，則要更換預(yù)經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器。霧化必須無(wú)菌，液體分裝過(guò)程要無(wú)菌操作。做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過(guò) 24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。 7） 避免用大容量的霧化器對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行濕化，除非對(duì)其每天進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水。濕化器用水要用無(wú)菌水。 合理使用抗菌藥物，防止菌群紊亂。 1) 不局部使用抗菌藥物； 2) 不常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎； 對(duì)易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制著等，應(yīng)加強(qiáng)機(jī)體防御功能：如營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素 、采用肺炎球菌酯多糖疫苗預(yù)防感染等。 預(yù)防和控制血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染 SOP 血管內(nèi)留置導(dǎo)管廣泛應(yīng)用與各臨床科室，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)。因?qū)Ч懿迦?、護(hù)理等不當(dāng)，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染 (CRBSI)十分常見(jiàn)，部分病人因此而死亡。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制項(xiàng)目組的相關(guān)要求和我院的具體情況特制定 CRBSI措施如下： 一、 插管時(shí)的控制預(yù)防措施 深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單； 操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣； 認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，帶無(wú)菌手套，插管過(guò)程中手套意外破損應(yīng)立即更換； 插管過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)； 使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品一人一用一消毒； 權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈； 建議選用抗菌定植導(dǎo)管； 患有癤腫濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有 MRSA 的工作人員，在未痊愈前不得進(jìn)行插管操作。 二、 插管后的控制預(yù)防措施 用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗塊敷料覆蓋穿刺點(diǎn)； 定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗塊為 2d，專用貼膜可至 7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、粘污時(shí)應(yīng)立即更換； 接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)需進(jìn) 行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手 ； 保持三通封閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換； 病人洗澡或擦身體時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管侵入水中； 輸液管更換不宜過(guò)頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)立即更換； 對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在 48h 內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)； 懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管； 又經(jīng)過(guò)培訓(xùn)而經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理； 每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。 三、 其他預(yù)防措施 定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)； 定 期公布 CRBSI的發(fā)生率。 四、 循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施 不提倡常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有 CRBSI； 不要在穿刺部位局部涂含有抗菌藥物的藥膏； 不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防 CRBSI； 不推薦通過(guò)全身用抗菌藥物預(yù)防 CRBSI； 不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管； 不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換隧道式導(dǎo)管； 不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過(guò)濾器預(yù)防CRBSI. 預(yù)防尿路感染 SOP 尿路感染（ CTI）是第二位常見(jiàn)醫(yī)院感染類型， 75％ — 80％與留置導(dǎo)尿管相關(guān)。如何預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染顯得尤為重要，故制度以下控制措施： 一、 插管時(shí)的預(yù)防措施 仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不得使用； 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，常規(guī)消毒方法：用 0． 05％的碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜； 1） 男性尿道口消毒方法：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝； 2） 女性尿道口消毒方法：先清洗外陰，其原則由上自下，有內(nèi)向外，然后清洗尿道口，前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門，每一個(gè)棉球限用一次； 選用密閉的導(dǎo)尿系統(tǒng)； 規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序。插管過(guò)程中手套意外破損、口 罩潮濕應(yīng)立即更換； 根據(jù)年齡 性別 尿路情況選擇合適尿管口徑、類型。成年男性一般選擇 16F，成年女性一般選擇14F，插管過(guò)程動(dòng)作輕柔，避免尿道黏膜的損傷； 二、 插管后的預(yù)防控制措施 保持導(dǎo)尿管通暢。如疑似導(dǎo)尿管堵塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗； 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人，定期更換導(dǎo)尿管（ 1次／2 周）和集尿袋（ 2次／周）； 插管后，用 0． 05％的碘伏消毒尿道口周圍皮膚內(nèi)黏膜，每天 2 次； 集尿袋需放置在低于病人恥骨聯(lián)合的位置，并及時(shí)清空袋中尿液； 不要輕易打開(kāi)密閉的導(dǎo)尿系統(tǒng)，如需打開(kāi)需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作?？蓮募虼辛糁媚驑?biāo)本，但 不得用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查； 每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除尿管； 病人洗澡或擦身時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管侵入水中； 發(fā)現(xiàn)當(dāng)病人有尿路感染征兆時(shí)應(yīng)開(kāi)始使用抗生素治療之前就先更換導(dǎo)尿管。 三、 其他預(yù)防措施 定期丟醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教； 定期公布導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（ UTI）的發(fā)生率。 預(yù)防手術(shù)部位感染 SOP 手術(shù)部位感染（ SSI）是外科患者最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且導(dǎo)致死亡率和再次住院率都顯著高于沒(méi)有感染者。應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的 廣泛關(guān)注。 為有效預(yù)防與控制 SSI，特制定如下措施： 一、 手術(shù)前患者的準(zhǔn)備 積極治療及糾正可引起感染的疾病或危險(xiǎn)因素，如糾正低氧血癥、低蛋白血癥、控制病人血糖等，提高機(jī)體抵抗力； 縮短擇期手術(shù)的術(shù)前住院日，應(yīng)盡量少于 3天； 若無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌藥皂洗澡； 避免不必要的術(shù)前脫毛，毛發(fā)不影響手術(shù)視野時(shí)不需脫毛必須脫毛時(shí)，首選不損傷皮膚的方法如專用的脫毛器、化學(xué)性脫毛劑。如使用常規(guī)普通脫毛方法，必須采用一次性的刀片。脫毛須在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室進(jìn)行； 對(duì)于腸道手術(shù)需要做腸道準(zhǔn)備的患者，應(yīng)口服抗菌藥物。 二、 手術(shù)工作人員 的準(zhǔn)備 進(jìn)入手術(shù)時(shí)遷應(yīng)修剪指甲，出去各類手部飾