【導(dǎo)讀】規(guī)定，成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。小組及兼職監(jiān)控員負(fù)責(zé)日常工作。詢，并定期檢查各科室的醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量。發(fā)生率，防止醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)。病例，漏報率≤10%。規(guī)定執(zhí)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。物提供科學(xué)依據(jù)，并且不定期檢查臨床抗菌藥物使用情況。進(jìn)購前必須經(jīng)醫(yī)院感染管理辦公室對其進(jìn)行相關(guān)審核索證，并定。期進(jìn)行監(jiān)督、檢查。記等工作、各科室做好正確使用及規(guī)范處置。施及手衛(wèi)生規(guī)范。考核不少于4次，并制定詳細(xì)的培訓(xùn)計劃和實施措施。不確定疑似病例電話上報醫(yī)院感染管理辦公室確診。源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。告，并同時向疾病預(yù)防控制區(qū)域報告。③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。查出，情節(jié)嚴(yán)重者給予處罰。情形的，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。局和疾控中心報告。宿州市衛(wèi)生局確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)

　　

【正文】 過期、淘汰和無合格證的消毒、滅菌藥械。 手衛(wèi)生管理制度 一、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手方法及相關(guān)知識，保證洗手與手消毒效果。 二、各科室配備 :皂液，流動水，速干手消毒劑，干手設(shè)施，非手觸式水籠頭 (醫(yī)院感染重點部門 ) 三、盛放皂液容器，定期清潔或消毒 (每周 1— 2 次 )，禁止將皂液直接添加至未用完的取液器中。 四、下病房的治療車，換藥車，病例車，配備速干手消毒劑。 五、每次診療，護(hù)理操作前后，洗手或者手消毒。 六、醫(yī)務(wù)人員在接觸污染源之前，戴一次手套，或乳膠手套 (必要時戴雙層雙套 )再進(jìn)行操作。 七、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染時，先用流動水沖洗干凈，然后用手消毒劑消毒雙手，再用流動水洗凈干燥后進(jìn) 行各種操作。 八、脫手套或更換手套，洗手或手消毒。 九、接觸病人粘膜、血液、體液時手可能污染，戴清潔手套。 十、在進(jìn)行手術(shù)操作，護(hù)理免疫力低下病人，進(jìn)入體腔的侵入性操作時，戴無菌手套。 十一、一次性手套在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。 十二、外科洗手，禁止指甲化妝，戴假指甲 。戒指等飾品。 十三、手術(shù)室水籠頭為非手觸式，其數(shù)量根據(jù)手術(shù)臺數(shù)設(shè)置。 十四、連續(xù)進(jìn)行下一臺手術(shù)時，需重新按外科手消毒法進(jìn)行。 十五、洗手池每日清洗，定期用 400700mg/L 含氯消毒液 或 1 000 mg/L2 000 mg/L 季銨鹽類消毒液 進(jìn)行消毒。 十六、手消毒劑選擇符合國家相關(guān)規(guī)定，皮膚刺激性小，有較好 31 的護(hù)膚性能。 無菌技術(shù)操作規(guī)范 一、各類物品嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品有明顯標(biāo)記及消毒日期。 二、凡進(jìn)入病員體內(nèi)的一切診療操作時，盡量減少人員流動，嚴(yán)禁做引起灰塵飛揚的活動。 三、無菌操作前穿戴好衣帽、口罩，備齊用物。洗手，戴消毒手套。操作時手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部 (或桌面 )以上，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、 咳嗽、打噴嚏。 四、持無菌容器時，手托其底部。不觸及容器口邊緣及內(nèi)面，取用無菌物品要用無菌鉗夾取，取出物品后及時包好或蓋好。并注明開包時間，超過 24 小時應(yīng)重新滅菌處理，取出或用剩的無菌物品不得放回。 五、為病人手術(shù)、治療換藥時，按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，不可與消毒物品放在同一器皿內(nèi)，不可放在病床上、桌上或扔在地上。 六、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口應(yīng)根據(jù)要求穿隔離衣、戴手套、防護(hù)面罩等。對污染敷料雙層包裝放在黃色垃圾袋內(nèi)并注明“特 殊感染”。 抗菌藥物 合理應(yīng) 用管理制度 一、由院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負(fù)責(zé)承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。 二、藥事管理委員會負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證藥品購進(jìn)質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)嚴(yán)重、細(xì)菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進(jìn)入臨床。 三、及時制定和更新《 淮北礦工總醫(yī)院 抗菌藥物分級分類表》， 32 嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。 四、臨床醫(yī)師在抗菌藥物的使用中必須對照分級分類表，明確副主任醫(yī)師以上 對所有藥品有處方權(quán) 。主治醫(yī)師對限制使用和非限制使用藥品有處方權(quán) 。醫(yī)師對非限制使用藥品有處方權(quán)。遇特殊情況可越級使用抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。 五、每季度對臨床使用金額前 20 位抗生素進(jìn)行購藥金額排序和用藥頻度排序，進(jìn)行合理用藥分析、評價、監(jiān)控，并進(jìn)行宏觀調(diào)控，防止過快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。 六、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應(yīng) ﹤ 50%，監(jiān)控評價率必須達(dá)到 100%。 七、培訓(xùn)臨床藥劑師，開展抗菌藥物咨詢。 八、抗菌藥物臨床應(yīng)用納入對醫(yī)務(wù)人員的考核范圍，對違反規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成 嚴(yán)重后果的臨床醫(yī)師耍嚴(yán)肅查處，追究處方醫(yī)師責(zé)任。 臨床應(yīng)用中要求做到 : (一 )堅持合理應(yīng)用抗菌藥物的原則 : 嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物。 嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。 制訂個體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時間、途徑。 密切觀察病人有無五常菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。 注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物的費用支出。 (二 )各臨床 醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識，在堅持上述原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情，合理用藥，必要時應(yīng)邀請負(fù)責(zé)抗菌藥物使用與管理的專家會診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細(xì)記錄。 生物安全管理制度 一、微生物實驗室負(fù)責(zé)人為該實驗室生物安全的第一責(zé)任人 。科 33 室有相關(guān)的管理規(guī)定，有執(zhí)行情況的自查記錄。 二、微生物實驗室不從事高致病性病原微生物實驗活動。 三、新建、改建或者擴(kuò)建實驗室，向衛(wèi)生主管部門備案。 四、微生物實驗室的實驗活動嚴(yán)格遵守有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)和實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。主任指定專人監(jiān) 督檢查實驗室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實情況。 五、微生物實驗室建立實驗檔案，記錄實驗室使用情況和安全監(jiān)督情況。 六、依照國家有關(guān)部門的規(guī)定，對廢水、廢氣以及其他廢棄物進(jìn)行處置，并制定相應(yīng)的環(huán)境保護(hù)措施。 七、微生物實驗室工作人員每年定期接受相關(guān)培訓(xùn)，保證其掌握實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護(hù)知識和實際操作技能。 八、微生物實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露時，實驗室工作人員立即采取控制措施，立即報告科主任，并同時向醫(yī)院感染辦公室報告。 九、發(fā)生實驗室感染或者高致病性 病原微生物泄露實驗室工作人員出現(xiàn)與本實驗室從事的高致病性病原微生物相關(guān)實驗活動有關(guān)的感染臨床癥狀或者體征時，科主任向醫(yī)院感染管理辦公室報告，同時派專人陪同及時就診。 十、醫(yī)院感染管理辦公室定期檢查微生物實驗室的生物安全防護(hù)、病原微生物菌 (毒 )種和樣本保存與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實施情況。 十一、醫(yī)院感染管理辦公室專職人員接到實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露或?qū)嶒炇腋腥緢蟾婧?，立即啟動實驗室感染?yīng)急處置預(yù)案，并組織人員對該實驗室生物安全狀況等情況進(jìn)行 調(diào)奮確認(rèn)發(fā)生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于 2 小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行報告，并同時采取控制措施，對有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察或者隔離治療，封閉實驗室，防止擴(kuò)散。 十二、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)由于實驗室感染而引起的與高治病性病原微生物相關(guān)的傳染病病人或疑似傳染病病人，于 2 小時內(nèi)報告上級衛(wèi)生 34 主管部門。 醫(yī)療廢物管理制度 一、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類要求進(jìn)行收集，由物業(yè)管理部門專人按規(guī)定的時間、指定的路線進(jìn)行收集、運送。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。 二、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容 器有警示標(biāo)識和警示說明，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋或容器的 3/4時，即封口并貼附標(biāo)簽。封口嚴(yán)實，嚴(yán)禁撒漏。 三、銳器直接放大防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后處置。利器盒嚴(yán)禁重復(fù)使用。 四、特殊感染病人和具有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產(chǎn)生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物處置。 五、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在集中處置前就地消毒處理。 六、 醫(yī)療廢物實行雙交接制度，即病房與收集人員交接，收集人員與醫(yī)療廢物集中處置單位交接。交接登 記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、交接人簽名等。登記資料保存 3 年。 七、醫(yī)療廢物暫貯地符合衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不超過 2 天。醫(yī)療廢物移交后及時對暫貯地進(jìn)行清潔、消毒。 八、醫(yī)院內(nèi)各醫(yī)療廢物產(chǎn)生的部門及負(fù)責(zé)收集轉(zhuǎn)運的物業(yè)公司確保醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運過程中不流失、撒漏。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。若因上述情況造成相應(yīng)后果的，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》對當(dāng)事人進(jìn)行處罰。 九、污水處理符合國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)況按規(guī)定自行 檢測，并有記錄。 十、從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存及污水處理等相關(guān)工作人員接受崗前培訓(xùn)，配備必需的防護(hù)用品。 35 十一、院長為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人 。醫(yī)院總務(wù)部門為落實制度的主要責(zé)任人 。各科室主任及護(hù)士長為本科室的主要負(fù)責(zé)人 。醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療廢物處置進(jìn)行監(jiān)督管理。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 一、我院為醫(yī)務(wù)人員提供有針對性、必要的防護(hù)用品，為發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防治療費用，以保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。 二、醫(yī)院感染管理辦公室對全院職工 進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識培訓(xùn)及相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)。 三、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作時嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。進(jìn)行可能接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物的診療和護(hù)理工作時，佩戴手套。若手部皮膚存在破損時，戴雙層手套。操作完畢脫去手套后，立即洗手。 四、在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物飛濺的診療和護(hù)埋操作過程中，醫(yī)務(wù)人員除需佩戴手套和口罩外，帶防護(hù)眼鏡 。在有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物大面積飛濺，有污染操作者身體的可能時，還穿上有防滲透功能的隔離服或圍裙。 五、使用后的銳器直接放入 耐穿刺、防滲漏的利器盒內(nèi)進(jìn)行安全處置 。抽血時使用真空采血器，并使用碟型采血針。 六、禁止對使用后的一次性針頭復(fù)帽 。若必需復(fù)帽，采用單手復(fù)帽法；禁止徒手分類使用過的針頭、刀片等銳器，防止銳器刺傷或劃傷。 七、嚴(yán)禁共用個人防護(hù)用品。避免使用過的個人防護(hù)用品與物體表面、衣物或病房以外的人員接觸。 八、為不同的病人進(jìn)行診療或開始另一項診療操作時，每次均更換個人防護(hù)用品并洗手。 九、使用過的個人防護(hù)用品放入相應(yīng)的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處置。 36 十、對血液凈化中心、手術(shù)室、 消毒供應(yīng)區(qū)域、產(chǎn)房等高危部門的醫(yī)務(wù)人員及從事醫(yī)療廢物處置的人員每年進(jìn)行一次健康體檢，并進(jìn)行免疫接種。 十一、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，立即實施相應(yīng)處理，并報告感染管理辦公室。感染管理辦公室針對職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記、并分析查找原因，組織對暴露級別進(jìn)行評估，并對暴露人員進(jìn)行相關(guān)治療和觀察。 醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度 一、建立健全醫(yī)院與科室醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，并要求落實到位。 二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識的全員教育，實行院科二級教育，將集中培訓(xùn)和日常學(xué)習(xí)相結(jié)合。定期不定期進(jìn)行知識考核， 便醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的技能不斷提高。 三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進(jìn)行一次院感工作質(zhì)量自查和各項質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并有記錄。 四、制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染管理辦公室每季度進(jìn)行一次全面的院感工作質(zhì)量檢查，內(nèi)容有科室醫(yī)院感染管理小組活動情況、消毒隔離制度的落實、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測、醫(yī)療廢棄物的正確處置、多重耐藥菌感染控制等，提出整改意見，及時復(fù)查整改落實情況。 五、對醫(yī)院感染重 要部門如 :消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡區(qū)域、血液凈化中心、手術(shù)室、口腔科門診、輸血科等作為重點檢查部門，每季度督查 l— 2 次，并提出整改意見，復(fù)查整改落實情況。 六、考評方法以查看文字資料、記錄，檢查病歷、現(xiàn)場考核為主。 七、每季度將檢查結(jié)果匯總，上報醫(yī)院感染管理委員會，書面反饋至相關(guān)部門，對檢查存在問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見，以書面或現(xiàn)場的形式反饋科室，并及時復(fù)查整改落實情況。 37 八、醫(yī)院感染管理辦公室對醫(yī)院感染監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時上報分管院長和醫(yī)院感染管理委員會，分析原因，提出改進(jìn)意見，反饋科室，指導(dǎo)改進(jìn)，并通過《醫(yī)院感染通訊》向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。 九、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，按相關(guān)制度采取有效措施，控制醫(yī)院感染暴發(fā)。 十、醫(yī)院感染管理辦公室將每季度考核結(jié)果，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，實施獎懲。 多重耐藥菌醫(yī)院感 染預(yù)防與 控制制度 多重耐藥菌（ MDRO ）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（ VRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、泛耐藥的鮑氏不動桿菌〔 MDR（ PDR）－ AB〕、銅綠假單胞菌〔 MDR（ PDR）－ PA〕和 其他腸桿菌科細(xì)菌等，為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。 一、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時組織調(diào)查，臨床科室、微生