20xx湖北省實施藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證管理辦法(試行)(2)-資料下載頁
2025-04-22 23:37本頁面
【正文】 職務 執(zhí)業(yè)藥師 或技術職稱 聯(lián)系人 電話 傳真 企 業(yè) 基 本 情 況 21 附件 2： 《 藥 品 經(jīng)營質(zhì) 量管理 規(guī) 范 認證證書 》 變 更申 請 表 企 業(yè) 名 稱： 申請變更事項： 申 請 人 ： 填 報 日 期： 年 月 日 22 《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》變更申請表 項 目 原核準事項 擬變更事項 企業(yè)名稱 經(jīng)營地 址 倉庫地址 認證范圍 證 號 流水號 發(fā)證日期 有效期 企業(yè)電話 郵政編碼 聯(lián)系人 聯(lián)系人電話 法定代表人簽字： 23 年 月 日 負責其日常監(jiān)管的 食品藥品監(jiān)督管理局 簽字（蓋章） 年 月 日 附件 3： 企業(yè)主要質(zhì)量管理人員情況表情況表 序號 姓名 職務 學歷 所學專業(yè) 是否為 執(zhí)業(yè)藥師 技術職稱 備 注 24 填報單位： （蓋章） 填報日期 : 年 月 日 注： 企業(yè)主要質(zhì)量管理人員至少要包括法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人、質(zhì)量管理部門 負責人、藥品驗收人員、藥品養(yǎng)護人員。 填表中的人員簡歷、任職 證明、身份證復印件、學歷證明、技術職稱證明，執(zhí)業(yè)藥師資格證和執(zhí)業(yè)藥師注冊證復印件應附后。 附件 4： 企業(yè)經(jīng)營設施、設備情況表 填報單位： （蓋章） 填報日期 : 年 月 日 營業(yè)場所 及輔助辦公用房 營業(yè)用房面積 輔助用房面積 辦公用房面積 備注 藥品儲存用倉庫 倉庫面積 備注 倉庫 總面積 冷庫 面積 陰涼庫 面積 常溫庫 面積 特殊管理藥品專庫面積 其他 中藥 材養(yǎng)護 場所 面積 配送中心配 貨場所面積 25 運輸用車輛和設備 運輸用車輛 符合藥品特性要求的設備 車型： 數(shù)量： 車型： 數(shù)量： 車型： 數(shù)量： 填寫說明： 根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。 表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。 “營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞保用房。 附件 5： 企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表 填報單位： （蓋章） 填報日期 : 年 月 日 序號 單位名稱 地址 經(jīng)營方式 負責人 備注 26 附件 6： 申請藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證承諾書 27 一、本企業(yè)申請材料的所有內(nèi)容是真實的，無任何造假行為。 二、本企業(yè)嚴格實施《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》。 三、本企業(yè)在經(jīng)營地址、倉庫地址、經(jīng)營范圍發(fā)生變動 后將及時申請認證檢查。 四、本企業(yè)無嚴重違反或?qū)掖芜`反《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定的行為。 五、本企業(yè)在申請認證前 12 個月內(nèi)，沒有因違規(guī)經(jīng)營造成的經(jīng)銷假劣藥品問題。 以上承諾，本企業(yè)保證嚴格遵守，如有違反，企業(yè)完全接受食品藥品監(jiān)督管理部門作出的撤銷或收回 GSP 證書的行政措施，直至責令停產(chǎn)、停業(yè)整頓、罰款、吊銷《藥品經(jīng)營許可證》等行政處罰。 法定代表人簽字（或蓋章） 企業(yè)公章 年 月 日
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