【正文】 會(huì)、官橋鎮(zhèn)人民政府等單位為調(diào)查組成員單位，并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加。 4 月 28 日，調(diào)查組由市安監(jiān)局牽頭組織相關(guān)成員單位有關(guān)人員，對(duì)該事故進(jìn)行調(diào)查。 調(diào) 查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查詢問(wèn)當(dāng)事人、查閱有關(guān)證件和資料以及分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原 1 電機(jī)規(guī)格型號(hào)為 YX3160L415，生產(chǎn)廠家為山東淄博博山電機(jī)廠，檢驗(yàn)合格， 2021 年 6 月出廠 ,安鎮(zhèn)水泥 2021 年 7 月購(gòu)置使用。 減速機(jī)規(guī)格型號(hào)為 JZD500,生產(chǎn)廠家為博山減速機(jī)廠，檢驗(yàn)合格，2021 年 6 月出廠，安鎮(zhèn)水泥 2021 年 7 月購(gòu)置使用。 （三）環(huán)境情況 4 月 24 日，天氣多云轉(zhuǎn)晴， 1427℃，南風(fēng) 34 級(jí)，空氣質(zhì)量指數(shù) 80（良）。 （四）人員及其狀態(tài) 丁行航，男， 32 歲，安鎮(zhèn)水泥機(jī)修工，濟(jì)寧市微山縣歡城鎮(zhèn)西門外人，身體健康，事發(fā)前未飲酒， 2021 年 4 月 24 日 14 時(shí) 26 分經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置工作情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 4 月 24 日 12 時(shí) 30 分許，安鎮(zhèn)水泥包裝車間水泥包裝工劉春祥吃過(guò)午飯后，到提升機(jī)下端控制開(kāi)關(guān)啟動(dòng)提升機(jī)按鈕，發(fā)現(xiàn)提升機(jī)沒(méi)有反應(yīng)，走到裝車棚下喊機(jī)修工丁行航，丁行航從宿舍 走出來(lái)，劉春祥對(duì)他大聲說(shuō)“提升機(jī)壞了”，說(shuō)完之后就到包裝車間北側(cè)的小包裝機(jī)包裝水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全帶和安全帽，前往包裝車間上方的提升機(jī)維修操作平臺(tái)查看提升機(jī)狀況。隨后，另一名機(jī)修工魏永印也跟著去維修。 12 時(shí) 40 分左右，丁行航查看完情況后，腳踩在減速機(jī)上， 3 高處作業(yè)安全管理制度，包裝車間和機(jī)修班未申請(qǐng)辦理高處作業(yè)審批手續(xù)，未制定安全防護(hù)措施。 2．安全教育和培訓(xùn)不到位。安鎮(zhèn)水泥未對(duì)安全教育培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，未督促特種作業(yè)人員參加專門的安全培訓(xùn)。 3．檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。安鎮(zhèn)水泥使用未取得特種作業(yè)操作證的特種作業(yè)人員從事高處作業(yè)，包裝車間負(fù)責(zé)人和安全管理人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，高處維護(hù)作業(yè)時(shí)未安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)作業(yè)行為。 （三）事故性質(zhì) 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)和查閱資料以及分析論證，事故調(diào)查組一致認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《山東省安全生產(chǎn)條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，對(duì)有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下： （一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議 1．丁行航，安鎮(zhèn)水泥機(jī)修工，群眾，具體負(fù)責(zé)機(jī)修班工作。對(duì)高處作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)、分析和判斷不足，未取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》，擅自從事高處維護(hù)作業(yè)，未履行高處作業(yè)審批手續(xù)。對(duì)該事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒 于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。 5 安監(jiān)局對(duì)其處以 2021 年年收入 30%的罰款；同時(shí)，建議重新參加主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)，并由有管理權(quán)的黨組織給予其相應(yīng)黨紀(jì)處理。 對(duì)以上事故責(zé)任人除丁行航外，建議由各自單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定以及單位內(nèi)部管理規(guī)定分別予以處理，并將處理結(jié)果書(shū)面報(bào)送滕州市監(jiān)察局、安監(jiān)局。 （二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議 1．滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司作為該事故發(fā)生單位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第 （一）項(xiàng)規(guī)定，建議由滕 州市安監(jiān)局給予其罰款人民幣 20 萬(wàn)元整的行政處罰，并對(duì)其 2021 年安全生產(chǎn)工作“一票否決”；同時(shí)，建議其向滕州市官橋鎮(zhèn)人民政府寫出書(shū)面檢查。 2．滕州市官橋鎮(zhèn)人民政府是滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)屬地管理單位，對(duì)安鎮(zhèn)水泥安全管理不到位。對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向滕州市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。 五、事故防范和整改措施 這起事故損失慘痛，教訓(xùn)深刻，暴露出當(dāng)前企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全教育、現(xiàn)場(chǎng)管理等方面仍存在許多問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)。為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故的再次發(fā)生，建議重點(diǎn)抓好以下幾方面工作： 1．安鎮(zhèn)水泥要進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行 7 執(zhí)行高處等危險(xiǎn)作業(yè)審批手續(xù)，認(rèn)真組織開(kāi)展安全教育和培訓(xùn)工作，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程。進(jìn)一步加強(qiáng)檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理與控制，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除存在的隱患，全力防范類似事故的發(fā)生。 3．滕 州市官橋鎮(zhèn)黨委、人民政府，要強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)，對(duì)屬地生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位加強(qiáng)管理，持續(xù)開(kāi)展“大、快、嚴(yán)”集中行動(dòng)，深入排查治理各類安全隱患，突出檢查安全教育培訓(xùn)等方面，督促企業(yè)扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重體系建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，確保按規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，防止類似事故再次發(fā)生。 附件：滕州市人民政府滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司“ 4 24”一般高處墜落事故調(diào)查組成員名單 滕州市人民政府滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司 “ 4 24”一般高處墜落事故調(diào)查組 2021年 5 月 27 日 附件： 滕州市人民政府 9 成 員：劉守柱 滕州市安監(jiān)局副局長(zhǎng)（兼） 燕 勇 滕州市官橋鎮(zhèn)黨委副書(shū)記（兼） 11 第五篇：江蘇全順建設(shè)工程有限公司 424 一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 江蘇全順建設(shè)工程有限公司“ 4?24”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 日前，《江蘇全順建設(shè)工程有限公司“ 4?24”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)市政府批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。 2021年 7 月 30 日 江蘇全順建設(shè)工程有限公司“ 4?24”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 2021 年 4 月 24 日 13 時(shí) 30 分左右，泰州市金泰船務(wù)有限公司多層廠房工程發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1 人死亡。 根據(jù)泰州市政府授權(quán)，由泰州市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、建工局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院參加，對(duì)這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)相關(guān)人員、查閱相關(guān)資料，事故有關(guān)情況已基本查明。現(xiàn)報(bào)告如下： 一、事故發(fā)生單位、人員和項(xiàng)目概況 （一）事故相關(guān)單位情況 江蘇全順建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱：全順公司），成立于 2021年 6 月 7 日，一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：房屋建筑工程施工總承包（三級(jí)）；市政公用工程施工總承包；建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包等。 （二）事故相關(guān)人員情況 ，女， 37 歲，姜堰市溱潼鎮(zhèn)人，全順公司駐泰州市金泰船務(wù)有限公司多層廠房工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。 ，男， 44 歲，泰州市高港區(qū)白馬鎮(zhèn)人，受全順公司雇傭在工程中從事木工作業(yè)，事故死者。 （三）項(xiàng)目概況 項(xiàng)目名稱為泰州市金泰船務(wù)有限公司多層廠房（以下簡(jiǎn)稱：廠房），位于泰州市海陵工業(yè)園區(qū)，廠房為 6 層框架結(jié)構(gòu)，層高 米，建筑面積 5600 平方米，造價(jià) 700 萬(wàn)元人民幣。廠房于 2021 年 9 月 16 日開(kāi)工，合同工期 270 天。建設(shè)方為泰州市金泰船務(wù)有限公司。施工方為全順公司。監(jiān)理方為泰州市興泰建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。至事故發(fā)生時(shí)，廠房主體已經(jīng)封頂，施工人員正對(duì)廠房六層上方樓梯間屋面模板進(jìn)行加固。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況 2021 年 4 月 24 日 13 時(shí)，李日平在廠房六層樓面施工，自行利用三根 5 ㎝ 8 ㎝ 200 ㎝的木方平鋪、搭設(shè)在鋼管腳手架上，作為簡(jiǎn)易操作平臺(tái)（該操作平臺(tái)正下方有 96㎝寬的樓梯間隙直到廠房一層地面，距離地面垂直高度約 18m），并在簡(jiǎn)易操作平臺(tái)上進(jìn)行模板加固作業(yè)。大約 13 時(shí) 30 分，李日平腳下的一根木方折斷，導(dǎo)致其從樓梯間隙直接墜落至廠房一層地面，當(dāng)場(chǎng)死亡。 三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 80萬(wàn)元人民幣。 四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) （一）直接原因 李日平在無(wú)任何防護(hù)措施的情況下，在自行搭設(shè)的不符合要求的操作 平臺(tái)上作業(yè)，因木方折斷導(dǎo)致墜落，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因 全順公司作為工程施工方，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)疏于管理，未對(duì)施工人員實(shí)施安全培訓(xùn)教育，在施工人員從事危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)未指派安全員在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施監(jiān)督，是造成此次事故發(fā)生的間接原因。 （三）事故性質(zhì) 調(diào)查組經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 （一）事故責(zé)任單位及處理建議 全順公司，作為工程施工方，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)疏于管理，模板支撐架操作平 臺(tái)未按《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（ JGJ1302021）設(shè)置安全防護(hù)；未對(duì)施工人員實(shí)施安全培訓(xùn)教育；在施工人員從事危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，未指派安全員在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施監(jiān)督，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十六條的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第 493 號(hào)令）第三十七條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處以 10萬(wàn)元的罰款。 （二）事故責(zé)任人及處理建議 情況下，在自行搭設(shè)的不符合要求的操作平臺(tái)上作業(yè)，因木方折斷導(dǎo)致其墜落，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其已死亡，建議不追究其責(zé)任。 ，作為工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未將施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任落到實(shí)處，未有效落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第 493 號(hào)令）第三十八條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處上一年年收入 30%的罰款。 六、事故防范和整改措施 事故中吸取深刻的教訓(xùn)，強(qiáng)化公司內(nèi)部管理，進(jìn)一步健全公司各項(xiàng)規(guī)章制度；要規(guī)范對(duì)員工的安全培訓(xùn)教育，對(duì)于不具備特種作業(yè)資格的施工人員堅(jiān)決不準(zhǔn)上崗作業(yè)；要有效督促員工在作業(yè)時(shí)正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品；要規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)管理，加大安全檢查力度，強(qiáng)化事故隱患排查治理，切實(shí)按照建筑工程有關(guān)規(guī)范做好施工現(xiàn)場(chǎng)各臨邊、洞口及危險(xiǎn)場(chǎng)所的安全防護(hù)措施，確保企業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作。 ，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，充分履行行業(yè)監(jiān)管職能，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)在建工程的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查和隱患排查治理力度，有 效督促企業(yè)將施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患整改到位。 “ ”事故調(diào)查組