急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略-資料下載頁
2024-09-01 10:51本頁面
【導(dǎo)讀】患者存在低血壓，低心排表現(xiàn)（心動(dòng)過速，意識狀態(tài)改變，必須應(yīng)用血管活性藥物及IABP維持SBP>90mmHg. LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出現(xiàn)在就診時(shí)。6%~8%的STEMI發(fā)生心源性休克，是STEMI第一死亡原因。急性心肌梗死伴心源性休克發(fā)病非手術(shù)治療的病死率仍高達(dá)。介入治療聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)支持使病死率下降到50%. 糖尿病或腦卒中史。AMI合并CS，迅速恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流是關(guān)鍵；再灌注治療是治療的最終目的也是最有效的措施；血液動(dòng)力學(xué)支持包括IABP、心室輔助裝置、體外膜氧合器，可部分或。完全替代心臟泵血功能；機(jī)械輔助裝置通過對循環(huán)系統(tǒng)的有效支持，能夠糾正失代償期休克患者。急轉(zhuǎn)直下的血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織灌注，提高患者生存率。>75歲患者急診再灌注治療與擇期再灌注治療。男性，46歲，“突發(fā)胸痛伴大汗1小時(shí)”，ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)?；颊連P90/60mmHg，考慮合并心源性休克，植入IABP. LAD抽吸血栓，植入支架，患者血壓未見明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)行?；颊咝g(shù)后血壓逐漸升高，病情穩(wěn)定，10d后好轉(zhuǎn)出院
【正文】 脈和胸大動(dòng)脈。 ?最大流量 4L/minute。 ?IABP相比， Tandem系統(tǒng)有助于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 。 Impella 輔助泵 Pressure Lumen Motor Blood outlet Blood Inlet ? 操作更為簡單 ? 增加心排量，減輕 LV負(fù)荷 ? LP ： 經(jīng)動(dòng)脈側(cè)直徑 12F；最大流量 ? LP ： 經(jīng)動(dòng)脈側(cè)直徑 21F；最大流量 5L/minute ? 由股動(dòng)脈逆行插管至左心室，傳導(dǎo)器在導(dǎo)管尖段，導(dǎo)管尖部多個(gè)側(cè)孔將心室血液抽入導(dǎo)管，由主動(dòng)脈瓣上方的導(dǎo)管側(cè)孔再灌注至主動(dòng)脈，使左心室“無負(fù)荷”工作。 AMed Systems pLVAD ?泵在體外。 ?可根據(jù)需要更換不同功率和心排出量的泵，而不需重新置換導(dǎo)管系統(tǒng)。 ?除外科領(lǐng)域外應(yīng)用較少。 體外膜氧合器（ ECMO） ?特點(diǎn)是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心臟 無負(fù)荷 工作。 ?且因在外周血管建立了靜脈 ECMO動(dòng)脈通路而增加了心臟后負(fù)荷。 ?適用于伴有嚴(yán)重低氧血癥的心源性休克。 血流動(dòng)力學(xué)支持評價(jià) 裝置 方式 血流動(dòng)力學(xué)改善 IABP 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊通過與心動(dòng)周期同步的充放氣，達(dá)到輔助循環(huán)的作用 增加心輸出量 10%20% Tandem Heart 左房 主動(dòng)脈 左心室無負(fù)荷工作 最大流量 4L/minute Impella 左室 主動(dòng)脈 直接減少左室負(fù)荷 LP LP 5L/minute 心臟輔助泵與 IABP隨機(jī)對照治療伴有心源性休克 AMI的研究 ? Melchior S. J Am Coll Cardiol 2020。52:1584–1588 結(jié)果：對于心源性休克的 AMI，應(yīng)用心臟輔助泵是可行和安全的，與 IABP相比，提供了更好的血液動(dòng)力學(xué)支持 心臟輔助泵與 IABP比較結(jié)果 42%47%45%36%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%T h i e l e ( n = 4 1 ) B u r k h o f f ( n = 3 3 )30 day mortality (%)T a n de m H e a r tI AB P可以改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；但病死率接近，會(huì)增加出血、肢體缺血，需要大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步評估 p=NS (J Am Coll Cardiol 2020。54:2430–2434) 心臟輔助泵應(yīng)用指南 ?2020年 ACC/AHA PCI治療的指南推薦： ?對于 ST段抬高心肌梗死伴心源性休克 ， 藥物治療不能迅速穩(wěn)定者 ， pLVAD為 I類推薦 、 B級證據(jù) 。 ?在仔細(xì)選擇的高危 PCI患者中使用 pLVAD可能是合適的 ，為 Ⅱ b類推薦 、 C級證據(jù) 。 ?某些室性心律失常的復(fù)雜射頻消融也可應(yīng)用 pLVAD。 ?心臟外科手術(shù)前穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué) 。 ?恢復(fù)期的過渡治療：急性心肌梗死后 、 心臟手術(shù)后的心肌 震蕩 。 ?永久治療的過渡：為手術(shù)植入永久 LVAD前做準(zhǔn)備 、 心臟移植患者的術(shù)前治療 。 小 結(jié) 急性心肌梗死合并心源性休克的處理： ? 迅速恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流是治療休克的關(guān)鍵 ? 首選 PCI “罪犯”血管 ? 如果休克持續(xù)存在，考慮處理其他血管 ? IABP目前臨床上被認(rèn)為是一種有效的支持措施 ? 對于嚴(yán)重的難治性心源性休克患者，使用 pLVAD后可以顯著改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：顯著升高 SBP、 DBP和 MAP，增加 CI、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），顯著降低 PCWP、平均肺動(dòng)脈壓（ PAP），改善組織器官灌注和氧合，從而使其得以保護(hù)和恢復(fù)。 pLVAD作為心臟移植前和（或）康復(fù)的過渡期治療，能夠獲得最佳的轉(zhuǎn)歸，提高遠(yuǎn)期生存率。 謝謝！
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