肝衰竭的內(nèi)科治療研究進(jìn)展講稿-資料下載頁
2025-08-20 08:05本頁面
【導(dǎo)讀】學(xué)術(shù)會(huì)學(xué)習(xí)資料供參考。病毒因素的地位和抗病毒治療。HBV再激活相關(guān)肝衰竭的防治。急性腎衰竭/急性腎損傷及其防治?？垢腥绢A(yù)防和治療。腦水腫/腦病機(jī)制及其防治。已證明治療乙型重型肝炎有效。近期應(yīng)用可有效遏制重癥化炎癥過程。遠(yuǎn)期（長期）應(yīng)用有助于降低炎癥發(fā)作，抑。迄今以LAM經(jīng)驗(yàn)最多，已擴(kuò)展到ETV、LdT，適應(yīng)證可擴(kuò)展到急性過程，病毒載量可酌情。中國指南：HBeAg（+）：HBVDNA≥105拷貝/ml. WYM：HBeAg（+）：HBVDNA≥104拷貝/ml. 進(jìn)一步發(fā)生耐藥后對病情不利者。HBsAg陽性，具有明顯HBV復(fù)制。Dhedin374正常值的28～80倍4支持療法3緩解，5緩解，1頑固性淋巴瘤，無預(yù)防性治療RS：血清學(xué)轉(zhuǎn)換YaoW,etal.Hepatology,2020,43：209-220. 438男慢性腎炎/腎移植甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松、FK506、驍悉HBVDNA0/×103154無LAM緩解
【正文】 腹水 PMN＞ 350 診斷性穿刺 ＊ 靜脈使用 白蛋白 無需靜脈使 用白蛋白 肌酐＞ 膽紅素＞ 改為口服抗生素 序貫治療 3~5d 否 是 是 是 是 否 否 經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療：指針 ? 培養(yǎng)提示有明確的分離菌株 ? 肝性腦病惡化或 II/III度肝性腦病 ? 頑固性低血壓 ? 存在全身炎癥反應(yīng)綜合征證據(jù) ? 體溫＞ 38℃ 或＜ 36℃ ? 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞ ＜ 4 000/mm3 ? 脈搏＞ 90次 /分 ? 等待肝移植者 ALFSG. Crit Care Med 2020, 35(11):24982508. 經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療：藥物 ? 首選覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性的廣譜抗生素（如 Ⅲ 代頭孢菌素） ? 靜脈導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥和 /或 MRSA感染推薦使用萬古霉素 ? 應(yīng)用抗生素后未取得快速顯效者應(yīng)加用抗真菌藥物 ? 不推薦使用氨基糖苷類抗生素（腎毒性） ALFSG. Crit Care Med 2020, 35(11):24982508. 腦水腫 /腦病機(jī)制及其防治 低溫療法的應(yīng)用 圖 1例慢性肝衰竭及帕金森病的橫切 T1加權(quán) MR影像 可見兩側(cè)對稱蒼白球及前中腦之 T1信號強(qiáng)化改變 Rovira A, et al. Am J Neuroradiol, 2020,29:16121621 圖 T2加權(quán)快速 FLAIR影像 （無肝性腦病） 可見兩側(cè)腦半球皮質(zhì)脊髓對稱性增強(qiáng) Rovira A, et al. Am J Neuroradiol, 2020,29:16121621 圖 1例 56歲 CHC肝硬化出現(xiàn)肝性腦病前后的MRI影像變化：白色物損害（ WMLS） Rovira A, et al. Am J Neuroradiol, 2020,29:16121621 無肝性腦病 神經(jīng)癥狀完全消失 有肝性腦病 表 低溫療法對心血管及腦血流動(dòng)力學(xué)的影響 治療前 4小時(shí) 10~24小時(shí) 顱內(nèi)壓 （ mmHg） () ()*** ()*** 腦血流量 （ ml/100g/min） () ()*** ()*** 平均動(dòng)脈血壓 （ mmHg） () ()** ()*** 全身血管阻力 （ dyn s/5） (41) ()* ()** 心輸出量 （ l/min） () ()* ()** 去甲腎上腺素需要量 （ μg/kg/min） () ()* ()** 腦注壓 （ mmHg） () ()*** ()*** 注： * p＜ ， **p＜ ， ***p＜ Jalan R, et al. Gastroenterology, 2020, 127: 13381346 圖 14例 ALF及未控制顱內(nèi)高壓者 經(jīng) 32?C低溫療法后顱內(nèi)壓的變化 Vaquero J， et al. J Hepatology. 2020, 43: 10671077 表 急性肝衰竭（ ALF）時(shí)低溫療法預(yù)防腦水腫和顱內(nèi)高壓的機(jī)制 病理生理靶 潛在作用 氨 腦氨濃度 ↓ 動(dòng)脈血氨濃度 ↓ 腸道細(xì)菌氨生成 ↓ 腎釋放氨至血 ↓ 蛋白溶解 ↓ 腦滲透壓 預(yù)防腦乳酸和丙氨酸積聚 預(yù)防腦有機(jī)液的變化 腦細(xì)胞外間隙 谷氨酰氨積聚 ↓ 谷氨酰氨所致星形細(xì)胞腫脹 ↓ 乳酸積聚 ↓ 腦血管血液動(dòng)力學(xué) 恢復(fù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié) 腦血流及腦氨的攝取 ↓ 預(yù)防腦高代謝 腦糖代謝 腦的糖和氧代謝率 ↓ 自發(fā)乳酸和丙氨酸合成增加的緩解 細(xì)胞因子的動(dòng)脈濃度及腦生成 ↓ 亞臨床癲癇活動(dòng) 癲癇活動(dòng) ↓ Vaquero J， et al. J Hepatology. 2020, 43: 10671077 低溫療法治療腦水腫 /顱高壓的機(jī)制 ? 減少腦組織能量代謝（包括代謝和電生理成分） ? 可能抑制亞臨床癲癇活動(dòng) ? 腦血流及其自動(dòng)調(diào)節(jié)的正常化 ? 減輕無氧酵解及星狀細(xì)胞的氧化應(yīng)激 ? 降低腦細(xì)胞外谷氨酸鹽，并使腦滲透壓正?；? ? 逆轉(zhuǎn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS） ? 降低一氧化氮代謝 Schilsky ML, et al. Clin Chest Med, 2020,30:7181 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 ? 丙泊酚：應(yīng)用較多 缺點(diǎn)：通過增加 γ氨基丁酸神經(jīng)傳遞加重腦病 優(yōu)點(diǎn)：恢復(fù)清醒的時(shí)間短于苯二氮卓類 可減少腦部血流并降低顱壓 ? 鴉片類制劑：推薦使用來防止或治療不適 ? 芬太尼：半衰期越短越好 ? 嗎啡或哌替啶：不推薦應(yīng)用 ALFSG. Crit Care Med 2020, 35(11):24982508. 總 結(jié) ? HBV相關(guān)肝衰竭強(qiáng)調(diào) 早期和長期 治療，適應(yīng)證的 病毒載量要求明顯降低，應(yīng)考慮病毒定量漏檢問題 ? HBV再激活所致肝衰竭強(qiáng)調(diào) 以預(yù)防為主 ， 放寬 NAs適應(yīng)證 （ HBVM陽性） ? 肝硬化中 急性腎損傷（ AKI）較常見， 處理包括 病因治療、 血管收縮劑及肝移植 ? 肝硬化并 低鈉血癥 常見且預(yù)后不良 ， AVP在其發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵 作用 ，其 拮抗 劑 vaptans代表了新的治療方案 ? 細(xì)菌感染以 預(yù)防為主 ，嚴(yán)重感染宜采用 降階梯療法 ? 低溫療法加鎮(zhèn)靜劑可 有效防治腦水腫
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