肝衰竭的內(nèi)科治療研究進(jìn)展講稿-在線瀏覽
2024-11-01 08:05本頁面
【正文】 其他 ATN：急性腎小管壞死； GMN：腎小球腎炎； *急性腎損傷中因感染誘發(fā)者占 51% Tsao GG， et al. HEPATOLOGY 2020。48:20642077 圖 肝硬化和急性腎衰竭病人的處置 肝硬化合并急性腎衰竭的病人（肌酐突然升高到＞ ） ? 停用利尿藥、乳果糖、血管擴(kuò)張 劑和潛在腎毒性藥物 ? 調(diào)查并開始治療（如果存在）： 感染、失血或液體丟失 ? 靜脈補(bǔ)充白蛋白（ 1g/kg體重， 一日或兩日一次） 休克史 （ 膿毒性或低血容量性休克 ） 、 腎毒性藥物 、 對(duì)照 按急性腎小管壞死治療 ? 尿中有顆?；蛏掀す苄?？ ? 有急性腎小管壞死的尿生物 標(biāo)志物 ？ 肌酐改善 肌酐無變化 繼續(xù)治療 ?尿中無顆粒和上皮管型 ?中央靜脈壓＞ 10cmH2O 按肝腎綜合征治療 Tsao GG， et al. HEPATOLOGY 2020。h)時(shí)間＞ 6h 2期 增至基線的 200～ 300%(2～ 3倍 ) ＜ h時(shí)間＞ 24h 或無尿 12h *任何需要腎替代療法的病人定義為第三期 急性腎損傷（ AKI） ? 發(fā)病率：約占住院肝硬化病人的 20% ? 判斷標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐突然上升 ≥，或增加 ≥50%（達(dá)到基線值的 ） ? 常見原因：腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死和肝腎綜合征 ? 特殊治療方法 病因治療 ：針對(duì)最可能的原因和發(fā)病機(jī)制 血管收縮劑 ：是治療 HRS的有效過渡療法 肝移植 ：難治性病人的合理選擇 Tsao GG， et al. HEPATOLOGY 2020。s P, et al. Hepatology, 2020, 48:10021010. 圖 肝硬化腹水患者 AVP分泌增加的機(jī)制和對(duì)腎臟及循環(huán)系統(tǒng)的影響 晚期肝硬化 門靜脈高壓 循環(huán)血管阻力降低 有效血容量下降 非滲透性 AVP分泌增加 動(dòng)脈收縮 腎小管重吸收水 動(dòng)脈血壓升高 無溶質(zhì)水潴留 低鈉血癥 腎臟 V2受體 Gin232。s P, et al. Hepatology, 2020, 48:10021010. 圖 不同基線血鈉濃度肝硬化腹水患者發(fā)生肝性腦病的幾率 肝性腦病發(fā)生幾率 血鈉＜ 135mmol/l 血鈉 ≥135mmol/l 日 Gin232。s P, et al. Hepatology, 2020, 48:10021010. 表 臨床使用治療低鈉血癥的vaptans *：治療終點(diǎn)時(shí)血鈉濃度升高＞ 5 mmol/L NR：未報(bào)道 作者 藥品 劑量 (病例數(shù) ) 療程 基線血鈉濃度 (mmol/l) 治療終點(diǎn) 血鈉濃度 應(yīng)答率(%)* Wong et al[38] 利希普坦 安慰劑 (8) 25 mg 2/日 (8) 125 mg 2/日 (10) 250 mg 2/日 (7) 7日 127177。 1 122177。 1 126177。 1 127177。 1 NR NR NR NR Gerbes et al[ 32] 利希普坦 安慰劑 (20) 100 mg 2/日 (22) 200 mg 2/日 (18) 7日 127177。 4 126177。 4 130177。 7 5 45 67 Gines et al [33] Satavaptan 安慰劑 (28) 5 mg (28) mg (26) 25 mg(28) 14日 126177。 5 128177。 6 128177。 6 133177。 6 26 50 54 82 肝衰竭的抗感染預(yù)防和治療 圖 肝硬化患者細(xì)菌感染、全身性感染和 多器官衰竭的發(fā)生機(jī)制 腸道之外途徑 SIRS/全身感染 細(xì)菌感染 感染性休克 進(jìn)一步血管擴(kuò)張 ? 低血壓 ? 腎功能不全 ? 腦病 ? 凝血障礙 相對(duì)腎上腺功能不全 細(xì)菌移位 肝硬化 ? 靜脈曲張加重和出血 ? 腹水 ↑高動(dòng)力循環(huán) ↑血管擴(kuò)張 死亡 圖 細(xì)菌移位、細(xì)菌感染、 SIRS/全身性感染和 多器官衰竭的不同治療方法的作用位點(diǎn) 腸道之外途徑 SIRS/全身感染 細(xì)菌感染 感染性休克 進(jìn)一步血管擴(kuò)張 ? 低血壓 ? 腎功能不全 ? 腦病 ? 凝血障礙 相對(duì)腎上腺功能不全 細(xì)菌移位 肝硬化 ? 靜脈曲張加重和出血 ? 腹水 ↑高動(dòng)力循環(huán) ↑血管擴(kuò)張 死亡 全身應(yīng)用 抗生素 諾氟沙星 益生菌 促動(dòng)力藥 膽酸 氫化可的松 白蛋白 VCs ECAD 注： SIRS，全身炎癥反應(yīng)綜合征； VCs，血管收縮劑； ECAD，體外白蛋白過濾 圖 對(duì)懷疑 SBP患者的處理流程圖 除非高度懷疑 否則無需治療 諾氟沙星 預(yù)防性治療 ? 擴(kuò)大抗菌譜 ? 考慮繼發(fā)性腹膜炎 腹水 PMN至少減低 50% 48小時(shí)重復(fù)診斷性穿刺 開始靜脈使用抗生素 腹
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