【導(dǎo)讀】22．什么是高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)？31．家族性高膽固醇血癥有哪些臨床特征？42．哪些方面的資料證實(shí)膽固醇與冠心病發(fā)病密切相關(guān)？44．有哪些重要的臨床試驗(yàn)證實(shí)降低血漿膽固醇能減少冠心病發(fā)病率和死亡率？醇也是合成類固醇激素和膽酸的重要原料。固醇都是疏水性物質(zhì),不能以單獨(dú)游離的形式存在于血漿中,

　　

【正文】 ,血漿脂蛋 白譜有明顯的不同。受累者可表現(xiàn)為 WHO 分型的 IIa型 (以 LDL 升高為主 )、 IIb型 (LDL 和 VLDL 同時(shí)升高 )或 IV型高脂蛋白血癥 (以 VLDL 升高為主或伴有 LDL 升高 )。由于在同一家族中發(fā)生不同類型的高脂血癥 ,所以 FCH 又叫做多發(fā)型高脂血癥。 FCH 的血脂異常特點(diǎn)是血漿膽固醇和甘油三酯均有升高 , 其生化異常類似于 IIb 型高脂蛋白血癥。在作出 FCH 的診斷時(shí) ,首先要注意排除繼發(fā)性高脂血癥。要建立 FCH 的診斷 ,了解家族史是必不可少的。 FCH 診斷要點(diǎn)為 : ①第一代親屬中有多種類型高脂蛋白癥的患者 。 ② 有早發(fā)性冠心病的陽(yáng)性家族史 。 ③血漿 Apo B 水平增高 。 ④第一代親屬中無(wú)黃色瘤檢出 。 ⑤家族成員中 20 歲以下者無(wú)高脂血癥患者 。 ⑥表現(xiàn)為IIa、 IIb、 IV或 V型高脂血癥 。 ⑦ LDLC/Apo B 比例變低 。 ⑧ HDL2C 水平降低。 一般認(rèn)為 , 只要存在①、②和 ③ 點(diǎn)就足以診斷 FCH。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 16 頁(yè) 共 53 頁(yè) (FD)？ 所謂 FD就是 WHO 分型法中的 III型高脂蛋白血癥。將該病患者的血漿脂蛋白經(jīng)超速離心方法分離后 , 并進(jìn)行瓊脂糖電泳 , 發(fā)現(xiàn)其 VLDL 電泳時(shí)常移至β位置 , 而不是正常的前β位置 , 因而稱之這種 VLDL為β VLDL。對(duì)這些β VLDL進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析 , 發(fā)現(xiàn)其膽固醇的含量非常豐富。由于β VLDL 是 III 型高脂蛋白血癥的最突出表現(xiàn) ,且這種血脂異常又具有明顯的家族聚集性 , 所以稱之為家族性異常β 脂蛋白血癥（ FD）。 乳糜微粒殘粒和 VLDL 殘粒主要是通過(guò)受體介導(dǎo)的過(guò)程從循環(huán)血液中被清除。在這個(gè)過(guò)程中 , Apo E起著關(guān)鍵的作用。當(dāng) Apo E 發(fā)生變異時(shí)如 ApoE2, 就不能與肝臟中的脂蛋白受體進(jìn)行正常結(jié)合 , 因而引起患者體內(nèi)的含 ApoE 的脂蛋白殘粒聚積。表現(xiàn)為血漿膽固醇濃度和甘油三酯濃度均明顯升高。血漿中的 VLDL 富含膽固醇酯 (大于 25%, 正常為 15%左右 )即是β VLDL的特征之一。 一般可通過(guò)測(cè)定兩種比值來(lái)反映 VLDL 中含膽固醇酯量的程度 : (1)VLDLC/血漿甘油三酯比值。這一比值≥ (mg/mg)對(duì) FD 幾乎有確診意義 。 而比值≥(mg/mg)提示可能為 FD。 (2)VLDLC/VLDLTG≥ (mmol/mmol)對(duì)診斷 FD很有價(jià)值。診斷 FD 最可靠的生化標(biāo)記是 Apo E 表型或 ApoE 基因型的測(cè)定。 Apo E2／ E2與上述任何一個(gè)特征同時(shí)存在 , 即可確立 FD診斷。 35．甘油三酯濃度＞ (300mg/dL)主要見(jiàn)于哪些情況？ 輕度的血漿甘油三酯升高與飲食的關(guān)系非常密切。當(dāng)血漿甘油三酯濃度＞(300mg/dL)時(shí)，則多是因基因的異常所致。而重度家族性高甘三油酯血癥 (FHTG) 是一種常染色體顯性遺傳性疾病。在一般人群中 , 估計(jì)該癥的患病率為 1/300~400。血漿中甘油三酯水平通常為 ～ (300～ 800mg/dL)。 VLDL 中的載脂蛋白含量正常 , 其中膽固醇與甘油三酯的比例低于 。 FHTG 患者的另一個(gè)特征是 , 血漿 LDLC 和 HDLC 水平低于一般人群的平均值。 36．重度高甘油三酯血癥有什么危害 ？ 重度高甘油三酯血癥的主要危害是誘發(fā)急性出血性胰腺炎。這與血漿中乳糜微粒濃度有非常直接的關(guān)系，推測(cè)是由于乳糜微粒栓子急性阻塞了胰腺的微血管的血流所致。該假說(shuō)有一定的說(shuō)服力 ,因?yàn)槠渌到y(tǒng)也偶可出現(xiàn)功能異常 , 例如可伴有短暫性大腦功能紊亂 , 四肢感覺(jué)異常 , 呼吸困難 , 腸道功能紊 亂表現(xiàn)為腹痛和腹瀉。若使血漿中乳糜微粒濃度降低 , 則可緩解這些異常。 輕到中度高甘油三酯血癥常無(wú)特別的癥狀和體征。若血漿甘油三酯濃度達(dá) mmol/L(1000mg/dL)或更高時(shí) , ?？砂l(fā)現(xiàn)脾臟腫大 , 伴有巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞中脂肪堆積。在軀干和四肢近端的皮膚可出現(xiàn)疹狀黃色瘤 , 也可見(jiàn)于四肢遠(yuǎn)端。重度高甘油三酯血癥與冠心病的關(guān)系尚不十分明確。 37．飲食對(duì)血脂的影響如何？ 飲食對(duì)血脂的影響包括兩方面：一方面是飲食的量，另一方面是飲食的成分。食量對(duì)甘油三酯水平的影響較 大，而食物的成份對(duì)血漿膽固醇濃度有明確的影響。食物中膽固醇和飽和脂肪酸對(duì)血脂濃度有較大的影響。一般西方國(guó)家的人群攝入膽固醇量為 400mg/d, 而低膽固醇人群的攝入量為 200mg/d 右左。膽固醇攝入量從每日 200mg/d 增加為 400mg/d,可升高血膽固醇 mmol/L(5mg/dL)。其機(jī)制可能與肝臟膽固醇含量增加 , LDL 受體合成減少有關(guān)。典型的西方人所攝入的飽和脂肪酸大約為每日總熱量的 14%, 而理想的量應(yīng)為 7%。一般認(rèn)為飽和脂肪酸攝入量占總熱量的 14%(即多 7%), 可致血膽固醇增高大約 (20mg/dL), 其中多數(shù)為 LDLC。有資料表明 ,飽和脂肪酸抑制 LDL 受體活性。雖然 , 其確切的機(jī)制尚不清楚 , 但可能與下列五個(gè)方 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 17 頁(yè) 共 53 頁(yè) 面有關(guān) : (1)抑制膽固醇酯在肝內(nèi)合成 。 (2)促進(jìn)無(wú)活性的非酯化膽固醇轉(zhuǎn)入活性池 。 (3)促進(jìn)調(diào)節(jié)性氧化類固醇形成 。 (4)降低細(xì)胞表面 LDL 受體活性 。 (5)降低 LDL 與 LDL 受體的親和性。 ？ 飲酒對(duì)血脂有比較明確的影響，對(duì)不同的血漿脂蛋白 有不同的作用。 （ 1）對(duì) HDL 的作用 大量飲酒可升高 HDL2 和 HDL3，而中量飲酒主要是升高 HDL3。 也有研究結(jié)果提示 , 凡飲酒者無(wú)論飲酒量的多少 , 均能使兩個(gè) HDL 亞組分升高。飲酒也伴隨 Apo AI 和 Apo AII 水平升高。 （ 2）對(duì) LDL 的作用 中等量飲酒與 LDLC 水平呈負(fù)相關(guān) 。 而大量飲酒 (480g/周 )者 , 血漿LDLC 水平較非飲酒者和中等量飲酒者低 。 即使是長(zhǎng)期嗜酒者 , 血漿 LDLC水平亦是低的。然而 , 對(duì)于健康自愿者進(jìn)行的有關(guān)飲酒對(duì) LDLC 水平的影響的研究結(jié)果并 不一致。 （ 3）對(duì) VLDL的影響 人群研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飲酒與空腹血漿 VLDLC和甘油三酯水平有相關(guān)性。對(duì)健康志愿者進(jìn)行觀察 , 每天攝入 30～ 75g酒精 , 血漿 VLDLC 和甘油三酯水平無(wú)改變或僅稍有增加。而長(zhǎng)期飲酒者 ,血漿 VLDL甘油三酯水平正?；蚱?, 但血漿 VLDLC 水平降低。對(duì)于高甘油三酯血癥患者，中量飲酒后對(duì)空腹血漿 TG 濃度無(wú)明顯影響。 （ 4）對(duì)脂蛋白 (a)[Lp(a)]的作用 酗酒者血漿 Lp(a)水平較對(duì)照組低 , 而有酒精性肝病者血漿Lp(a)水平較無(wú)肝病者低。 戒酒 后血漿 Lp(a)水平迅速升高 , 提示飲酒可降低 Lp(a)水平。流行病學(xué)研究結(jié)果并不支持飲酒與血漿 Lp(a)水平有相關(guān)性。（ Pownall H J, et al. Arch Intern Med, 1999,159:981～ 987） 39．年齡、性別與血脂水平有何關(guān)系？ 人在出生時(shí)臍帶血中總膽固醇、 LDLC、 HDLC 和甘油三酯均較低。 6個(gè)月后上升較快，青春期前上升較緩慢，成年期男、女兩性血脂水平隨年齡增高而繼續(xù)增高，直到 50~55歲。隨著年齡的增加 , 體重也會(huì)增加。但是 , 依年齡 增加而伴隨的膽固醇升高并非全是體重增加所致。有人發(fā)現(xiàn)老年人的 LDL 受體活性減退 , LDL 分解代謝率降低 , 也是年齡效應(yīng)的原因。老年人 LDL受體活性減退的機(jī)制尚不清楚 , 可能是由于隨著年齡的增加 , 膽汁酸合成減少 , 使肝內(nèi)膽固醇含量增加 , 進(jìn)一步抑制 LDL 受體的活性?，F(xiàn)有資料表明 , 除體重因素外 , 年齡本身可使血漿膽固醇增加 (30mg/dL)左右。在 45～ 50歲前 , 女性的血膽固醇低于男性 , 隨后則會(huì)高于男性。這種絕經(jīng)后膽固醇水平升高很可能是由于體內(nèi)雌激素減少所致。已知在人類和動(dòng)物 ,雌激素 能增加LDL 受體的活性。婦女絕經(jīng)后總膽固醇可增高大約 (20mg/dL)。 40．種族對(duì)血脂水平有影響嗎？ 流行病學(xué)調(diào)查資料表明，人群中血脂平均水平存在明顯的地域性差別。例如芬蘭人群的平均膽固醇水平明顯高于東亞人群。這種地域性血脂差別多與人群的飲食和生活習(xí)慣有關(guān)，而與人種的關(guān)系不大。有人調(diào)查觀察到，不同國(guó)家嬰兒臍帶血中的脂質(zhì)水平基本相似。出生后至成年因飲食習(xí)慣、生活環(huán)境條件不同而造成各國(guó)人群平均血脂水平高低有明顯的差別。但也有資料表明，美國(guó)黑人男性 HDLC／ TC 比率高于白種人，非洲和歐洲之間比較也有同樣的趨向，提示人種間血脂水平可有某種程度的差別。 41. 有哪些因素可引起血漿 HDLC低下 ? 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 18 頁(yè) 共 53 頁(yè) 引起血漿 HDLC 低下的因素較多 , 主要是遺傳、藥物和生活方式等因素所致。 (1)遺傳：家族性低α 脂蛋白血癥系常染色體顯性遺傳 , 其主要特征為血漿 HDLC 水平低于年齡、性別相匹配對(duì)照者的第 10 百分位值。 (2)藥物：已知可降低血漿 HDLC 濃度的藥物包括雄性激素、甲基多巴和丙丁酚等。 (3)體重：肥胖常伴有血 漿 HDLC水平降低 , 體重每增加 , 血漿 HDLC 水平即下降5%。 (4)飲食：低脂飲食在降低血漿 LDLC 水平的同時(shí) , 亦使血漿 HDLC 水平下降。 (5)吸煙：多數(shù)資料顯示 , 吸煙者比不吸煙者的血漿濃度低于 ～ (3~5mg/dL)。有人認(rèn)為可能還低估了吸煙的作用 , 因?yàn)槲鼰熍c飲酒常常相伴隨 , 而飲酒與血漿 HDLC水平正相關(guān)。 42．哪些方面的資料證實(shí)膽固醇與冠心病發(fā)病密切相關(guān)？ 從下列六個(gè)方面研 究所獲得的資料均證實(shí)，膽固醇是冠心病發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素： （ 1）早期的動(dòng)物試驗(yàn)表明 , 對(duì)兔喂飼高膽固醇食物可在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，并引起心肌缺血和心肌梗死。 （ 2）基因研究結(jié)果表明， LDL 受體或載脂蛋白基因突變或缺失，可引起嚴(yán)重的血漿膽固醇升高，伴隨出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化。 （ 3）臨床上也觀察到 , 重度血漿膽固醇濃度升高的患者如純合子型家族性高膽固醇血癥可在青少年時(shí)期就出現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 , 反復(fù)發(fā)生心肌梗死。 （ 4）大量的臨床流行病學(xué)資料都一致 證明 , 人群中血漿膽固醇水平與冠心病發(fā)病和死亡率呈明顯正相關(guān)。 （ 5）積極降低血漿膽固醇濃度無(wú)論是對(duì)已患冠心病或是對(duì)無(wú)冠心病者都可預(yù)防冠脈事件（急性心肌梗死、心絞痛發(fā)作、冠脈猝死）的發(fā)生，并能明顯地降低冠心病患者的死亡率和致殘率。 （ 6）動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，降低血漿膽固醇可使動(dòng)脈粥樣斑塊消退。臨床研究采用定量冠脈造影分析法觀察到，積極降脂治療可使因動(dòng)脈粥樣硬化造成的冠脈管腔狹窄進(jìn)展延緩或逆轉(zhuǎn)。 43．證實(shí)膽固醇與冠心病關(guān)系的重要流行病學(xué)研究有哪些？ （ 1） 七國(guó)研究 為一項(xiàng)規(guī)模大和設(shè)計(jì)嚴(yán)密的跨國(guó)流行病學(xué)研究，對(duì)美國(guó)、荷蘭、芬蘭、希臘、日本、意大利與前南斯拉夫共七國(guó) 16 個(gè)隊(duì)列的 12763 名 40～ 59 歲的男性進(jìn)行長(zhǎng)達(dá) 10 年的調(diào)查 , 結(jié)果表明人群中血漿總膽固醇水平對(duì)冠心病死亡率的影響十分顯著。（ Verschuren W M M,et al. JAMA,1995,274:131） （ 2） 美國(guó)弗萊明漢心臟研究 對(duì)弗萊明漢全鎮(zhèn) 28000 居民中的 30～ 60 歲的 5209 名男女對(duì)象，每２年對(duì)有關(guān)心血管病的相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目復(fù)查一次。旨在探討遺傳與環(huán)境因素對(duì)冠心病的影響以及它們之 間的作用。通過(guò) 30年的追蹤觀察證實(shí)，血漿總膽固醇高于 (300mg/dL)者中，90％