【正文】 （ Verschuren W M M,et al. JAMA,1995,274:131） （ 2） 美國(guó)弗萊明漢心臟研究 對(duì)弗萊明漢全鎮(zhèn) 28000 居民中的 30～ 60 歲的 5209 名男女對(duì)象，每２年對(duì)有關(guān)心血管病的相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目復(fù)查一次。 （ 5）積極降低血漿膽固醇濃度無(wú)論是對(duì)已患冠心病或是對(duì)無(wú)冠心病者都可預(yù)防冠脈事件（急性心肌梗死、心絞痛發(fā)作、冠脈猝死）的發(fā)生，并能明顯地降低冠心病患者的死亡率和致殘率。 42．哪些方面的資料證實(shí)膽固醇與冠心病發(fā)病密切相關(guān)？ 從下列六個(gè)方面研 究所獲得的資料均證實(shí)，膽固醇是冠心病發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素： （ 1）早期的動(dòng)物試驗(yàn)表明 , 對(duì)兔喂飼高膽固醇食物可在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，并引起心肌缺血和心肌梗死。 (3)體重：肥胖常伴有血 漿 HDLC水平降低 , 體重每增加 , 血漿 HDLC 水平即下降5%。但也有資料表明，美國(guó)黑人男性 HDLC／ TC 比率高于白種人，非洲和歐洲之間比較也有同樣的趨向，提示人種間血脂水平可有某種程度的差別。例如芬蘭人群的平均膽固醇水平明顯高于東亞人群。這種絕經(jīng)后膽固醇水平升高很可能是由于體內(nèi)雌激素減少所致。有人發(fā)現(xiàn)老年人的 LDL 受體活性減退 , LDL 分解代謝率降低 , 也是年齡效應(yīng)的原因。（ Pownall H J, et al. Arch Intern Med, 1999,159:981～ 987） 39．年齡、性別與血脂水平有何關(guān)系？ 人在出生時(shí)臍帶血中總膽固醇、 LDLC、 HDLC 和甘油三酯均較低。對(duì)于高甘油三酯血癥患者，中量飲酒后對(duì)空腹血漿 TG 濃度無(wú)明顯影響。然而 , 對(duì)于健康自愿者進(jìn)行的有關(guān)飲酒對(duì) LDLC 水平的影響的研究結(jié)果并 不一致。飲酒也伴隨 Apo AI 和 Apo AII 水平升高。 (5)降低 LDL 與 LDL 受體的親和性。雖然 , 其確切的機(jī)制尚不清楚 , 但可能與下列五個(gè)方 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 17 頁(yè) 共 53 頁(yè) 面有關(guān) : (1)抑制膽固醇酯在肝內(nèi)合成 。其機(jī)制可能與肝臟膽固醇含量增加 , LDL 受體合成減少有關(guān)。食量對(duì)甘油三酯水平的影響較 大，而食物的成份對(duì)血漿膽固醇濃度有明確的影響。若血漿甘油三酯濃度達(dá) mmol/L(1000mg/dL)或更高時(shí) , ?？砂l(fā)現(xiàn)脾臟腫大 , 伴有巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞中脂肪堆積。這與血漿中乳糜微粒濃度有非常直接的關(guān)系，推測(cè)是由于乳糜微粒栓子急性阻塞了胰腺的微血管的血流所致。血漿中甘油三酯水平通常為 ～ (300～ 800mg/dL)。 35．甘油三酯濃度＞ (300mg/dL)主要見(jiàn)于哪些情況？ 輕度的血漿甘油三酯升高與飲食的關(guān)系非常密切。 而比值≥(mg/mg)提示可能為 FD。表現(xiàn)為血漿膽固醇濃度和甘油三酯濃度均明顯升高。由于β VLDL 是 III 型高脂蛋白血癥的最突出表現(xiàn) ,且這種血脂異常又具有明顯的家族聚集性 , 所以稱(chēng)之為家族性異常β 脂蛋白血癥（ FD）。 一般認(rèn)為 , 只要存在①、②和 ③ 點(diǎn)就足以診斷 FCH。 ⑤家族成員中 20 歲以下者無(wú)高脂血癥患者 。 FCH 診斷要點(diǎn)為 : ①第一代親屬中有多種類(lèi)型高脂蛋白癥的患者 。由于在同一家族中發(fā)生不同類(lèi)型的高脂血癥 ,所以 FCH 又叫做多發(fā)型高脂血癥。肌腱黃色瘤發(fā)現(xiàn)率 38%, 脂質(zhì)角膜弓 28%, 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 48%。 32．何為家族性載脂蛋白 B100 缺陷癥 (FDB)？ FDB 是 1986 年新發(fā)現(xiàn)的一種家族性高脂血癥，由于 ApoB100 中 3500 位上的精氨酸 (Arg)被谷酰胺 (Gln)所置換 (Arg3500→ Gln), 造成含有這 種缺陷 ApoB100 的 LDL 與受體結(jié)合障礙。如果為單純性高膽固醇血癥 , 且血漿膽固醇濃度超過(guò) (350mg/dL), 診斷 FH幾乎無(wú)困難。而在女性雜合子 FH 患者雖也易患冠心病 , 但發(fā)生冠心病的年 齡較男性患者晚 10 年左右。 表 9. 家族性高脂血癥的臨床特征 常用名 基因缺陷 臨床特征 表型分類(lèi) 家族性高膽固醇血癥 LDL 受體缺陷 以膽固醇升高為主 , 可伴輕度甘油三酯升高 , LDLC明顯增高 ,可有肌腱黃色瘤 ,多有冠心病和高脂血癥家族史 II 或 IIb 家族性載脂蛋白 Apo B100 缺陷癥 Apo B100 缺陷 同上 II 或 IIb 家族性混合型高脂血癥 不清楚 膽固醇和甘油三酯均升高 , VLDL 和 LDL 都增加 , 無(wú)黃色瘤 , 家族成員中有不同型高脂蛋白血癥 , 有冠心病家族史 IIb 家族性異常β 脂蛋白血癥 Apo E 異常 膽固醇和甘油三酯均升高 , 乳糜微粒和 VLDL 殘粒以及 IDL 明顯增加 , 可有掌皺黃色瘤 ,多為 Apo E2E2 表型 III 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 15 頁(yè) 共 53 頁(yè) 家族性高甘油三酯血癥 LPL 異常 以甘油三酯升高為主 , 可有輕度膽固醇升高 , VLDL 明 顯增加 IV 31．家族性高膽固醇血癥 (FH)有哪些臨床特征？ 家族性高膽固醇血癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病。有人建議從臨床實(shí)用角度出發(fā) ,可采用簡(jiǎn)易分型法 (表8)。血漿甘油三酯和膽固醇水平均升高 , 但以甘油三酯升高為主。其血漿外觀可以是澄清也可呈混濁狀 , 主要視血漿甘油三酯水平升高的程度而定 , 一般無(wú) 奶油樣 頂層。其血漿外觀混濁 , ?？梢?jiàn)一模糊的 奶油樣 頂層。血漿外觀澄清或輕混。血漿外觀澄清或輕混。血漿外觀呈 奶油樣 頂層，下層澄清 (將血漿置于 4℃冰箱中過(guò)夜 )。 NO 示無(wú)影響 28. 世界衛(wèi)生組織 (WHO)如何對(duì)高脂蛋白血癥分型 ? 1970 年 WHO建議將高脂蛋白血癥分為六型，各高脂蛋白血癥表型的血脂異常特征列于表7。曾有人對(duì)已報(bào)道的有關(guān)抗高血壓藥物對(duì)血脂影響的研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析 , 發(fā)現(xiàn)這些藥物對(duì)血脂的影響不一致（表 6）。可引起血脂升高的常見(jiàn)疾?。ū?5）有甲狀腺功能減退癥、糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病等。部分原發(fā)性高脂血癥的病因已明確。表現(xiàn)為眼瞼周?chē)幇l(fā)生橘黃色略高出皮面的扁平 丘疹狀或片狀瘤 , 邊界清楚 , 質(zhì)地柔軟。 (5)疹性黃色瘤 : 表現(xiàn)為針頭或火柴頭大小的丘疹 , 橘黃或棕黃色伴有炎性基底。為圓形狀結(jié)節(jié) , 其大小 不一 , 邊界清楚。根據(jù)黃色瘤的形態(tài)、 發(fā)生部位 , 一般可分為 6 種黃色瘤 : (1)肌腱黃色瘤 : 是一種特殊類(lèi)型的結(jié)節(jié)狀黃色瘤 , 發(fā)生在肌腱部位 , 常見(jiàn)于跟腱、手或足背伸側(cè)肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等處 , 為家族性高膽固醇血癥較為特征性的表現(xiàn)。此外 , 嚴(yán)重的高膽固醇血癥尤其是純合子家族性高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎 , 不過(guò)這種情況較為罕見(jiàn) , 且關(guān)節(jié)炎多為自限性。而患者的高脂血癥則常常是在進(jìn)行血液生化檢驗(yàn) (測(cè)定血膽固醇和甘油三酯 )時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。 表 3. 高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) (美國(guó)、 ATP III、 2020 年 ) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 血漿總膽固醇水平 血漿甘油三酯水平 ━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 合適水平 200 150 臨界高值 ～ 200～ 240 ～ 150～ 199 高脂血癥 240 200 低 HDLC 血癥 40 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ JAMA,2020。為了防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病 , 合適的血漿膽固醇水平為 (200mg/dL)以下。 22．什么是高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。 21. 什么叫高脂血癥 ? 高脂血癥是指血漿中膽固醇或 /和甘油三酯水平升高。該酶屬細(xì)胞線粒體細(xì)胞色素 P450 系 , 對(duì)于膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸也起關(guān)鍵作用。所以 , 有人推測(cè)體內(nèi)應(yīng)存在除 HDL 外的其他機(jī)制 , 幫助移出過(guò)剩的膽固醇。 20. 除 HDL 外 , 還有其他機(jī)制能移出肝外組織中的膽固醇嗎 ? 肝臟對(duì)維持體內(nèi)膽固醇的平衡極為重要 , 是唯一能最終將膽固醇 (以膽酸形式 )排出體外的器官。 HDL 轉(zhuǎn)運(yùn)肝外組織細(xì)胞中的膽固醇 , 第一步是與細(xì)胞表面結(jié)合 , 這個(gè)過(guò)程可能是由 HDL受體介導(dǎo)。新生的 HDL呈碟形 , 由磷脂、游離膽固醇和載脂蛋白 (Apo AI 和 Apo AII)組成。 (4)飲食 低脂飲食在降低血漿 LDLC 水平的同時(shí) , 亦使血漿 HDLC 水平下降。 18. 有哪些因素可引起血漿 HDLC低下 ? 引起血漿 HDLC 低下的因素較多 , 主要是遺傳、藥物和生活方式等因素所致 ? (1)遺傳 家族性低α 脂蛋白血癥系常染色體顯性遺傳 ,其主要特征為血漿 HDLC 水平低于年齡、性別相匹配對(duì)照者的第 10 百分位值。127。早期的研究多提示血漿 HDL2具有明顯地抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 , 而 HDL3 的作用未得到肯定。 (5)HDL 能顯著地抑制表皮因子誘導(dǎo) 的血管平滑肌細(xì)胞增生 , 這種作用與其所含的 apo AI和 apoAII 有密切的關(guān)系。 (3)HDL 具有加強(qiáng)前列環(huán)素的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明 , HDL 能消退大鼠飲食源性所致的主動(dòng)脈脂質(zhì)沉著及脂肪條紋。在這個(gè)過(guò)程中 , LDL 向細(xì)胞提供膽固醇 , 同時(shí)又受到多方面的調(diào)節(jié) , 其中最主要的是受LDL 受體的調(diào)節(jié)。 LDL 與受體結(jié)合后 , LDL 顆粒被吞飲 , 然后進(jìn)入溶酶體。 15. LDL 如何代謝 ? 16. HDL 為什么有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 ? 經(jīng)典的脂蛋白代謝理論認(rèn)為 LDL 完全是由 VLDL 經(jīng) IDL 在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化而來(lái)。其余的 VLDL 絕大部分被肝臟所攝取 , 也可能被肝外組織攝取一部分。 VLDL 分泌進(jìn)入血液循環(huán) ,其甘油三酯被 LPL 水解 , 釋放出游離脂肪酸 , VLDL 顆粒逐漸縮小 ,最后轉(zhuǎn)化為 VLDL 殘粒 (亦有人稱(chēng)之為 IDL)。流經(jīng)毛細(xì)血管時(shí) , 脂 蛋白脂酶 (LPL)水解 CM 中的甘油三酯 , 釋放出游離脂肪酸。復(fù)合物中的 Apo AI 是 LACT 的輔助因子 , 或可看作游離膽固醇的接受器 , 而 CETP 則能將酶反應(yīng)后的產(chǎn)物──膽固醇酯很快地轉(zhuǎn)移到其他脂蛋白。此外 ,腫瘤壞死因子和 Apo E 也影響 LPL 的活性。細(xì)胞所合成和分泌 , 定位于全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的 LPL 受體上。這種受體主要識(shí)別含 Apo E豐富的脂蛋白 , 包括 CM 殘粒和 VLDL 殘粒 (β VLDL), 所以又稱(chēng)之殘粒受體 , 也稱(chēng)之為 LDL 受體相關(guān) 蛋白(LRP)。但以肝細(xì)胞上最為豐富 , 對(duì)脂蛋白分子中的Apo B 和 Apo E 有特異性識(shí)別和高親和性結(jié)合能力 , 故亦稱(chēng)為 ApoB、 E受體。 11. 什么叫脂蛋白受體 , 有何生理功能 ? 脂蛋白受體是位于細(xì)胞膜上能與脂蛋白結(jié)合的蛋白質(zhì)。 (5)激活某些與血漿脂蛋白代謝有關(guān)的酶類(lèi)。載脂蛋白結(jié)合到受體上是細(xì)胞攝取脂蛋白的第一步。 ? 一般認(rèn)為 , 載脂蛋白至少有下列 5 方面的功能 : (1)與脂質(zhì)的親和作用而使脂質(zhì)溶于水性介質(zhì)中 。載脂蛋白是位于脂蛋白表面 , 他們以多種形式和不