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52重癥醫(yī)學(xué)科重點病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程-資料下載頁

2025-02-10 08:06本頁面

【導(dǎo)讀】導(dǎo)致的自然死亡。冠心病是導(dǎo)致心源性猝死最主要的原因,尤其是心肌梗死后1. 除冠心病外,心源性猝死的第二大病因是心肌病。此外,一些先天性或遺。心源性猝死發(fā)生的主要病理機制是冠狀動脈痙攣或微血。栓所引起的急性心肌缺血進而產(chǎn)生嚴重心律失常,室顫是猝死的具體表現(xiàn)。室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動下穩(wěn)定和心肌折返激動。數(shù)月,但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。其他少見機制包括電機械分離、心室破裂、心臟壓塞、血。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。缺乏生命支持治療措施,即刻復(fù)蘇和長時間存活幾乎不可能?,F(xiàn)場搶救心肺復(fù)蘇是提高存活率的關(guān)鍵。應(yīng)及早做氣管插管,連接人工呼吸器。僅進行1次雙相波電擊,以保持心臟按壓的連續(xù)性。五個周期的CPR后,再次分析心律;不應(yīng)中斷胸部按壓檢查循環(huán)體征。擺放患者為復(fù)蘇體位:去枕平臥,解上衣、腰帶,

  

【正文】 固性低血壓:大劑量多巴胺或最小劑量去甲腎上腺素(心源性休克原則上禁用α受體興奮劑)。 ⑥ 機械循環(huán)輔助裝置治療 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)( IABP)。 ⑦ 血管再通治療 溶栓、緊急冠脈搭橋術(shù)( CABG)、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)( PTCA)。 梗阻性休克 根本治療是解除梗阻,對心包填塞者行心包腔引流,張力性氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流。 二、急救預(yù)案 護理在及時通知醫(yī)生的同時,迅速為患者建立靜脈通路,氧氣吸入,補充血容量,由于失血過多,末梢循環(huán)不良,靜脈充盈差,以致穿刺困難,所以在輸液時應(yīng)選擇較粗大且直的血管,可用大號套管針,必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品,但要防止發(fā)生肺水腫。 立即給予止血劑及新鮮血或 706 代血漿,如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降,心率> 120 次 /分、血壓< 80/50mmHg,且神志恍惚,四肢厥冷,患者甚至出 現(xiàn)失血性休克,應(yīng)迅速補充血容量,應(yīng)及時查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂,及時請有關(guān)科室會診,同時臨時結(jié)扎肢體出血部位。 準備好各種搶救物品及藥品。 搶救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每 15~30min測生命體征一次,病情穩(wěn)定后可改為1~2h一次,同時應(yīng)用心電監(jiān)護,病情允許時,去手術(shù)室處理(必要時)。 密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色,密切觀察病情的動態(tài)變化。 注意為患者保暖,適當(dāng)增加蓋被,但應(yīng)避免用熱水袋或熱水瓶,防止燙傷。 及時留取各種標本,并送檢。 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 29 安慰患者和家屬,給患者提供心理服務(wù)。 按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定在搶救結(jié)束 6h內(nèi),據(jù)實準確記錄搶救過程。 三、搶救流程 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)休克 ↓ 立即取中凹臥位 ↓ 給予氧氣吸入 ↓ 快速建立有效的靜脈通路 ↓ 立即給予 擴容、糾酸、糖皮質(zhì)激素和血管活性類藥物 ↓ 明確休克類型,針對病因采取相應(yīng)措施: 感染性休克 糾正休克,控制感染 低血容量性休克 止血、補液、輸血 心源性休克 糾正心衰,抗心律失常 神經(jīng)源性休克 鎮(zhèn)靜止痛 過敏性休克 抗過敏治療,腎上腺素 ~1ml ↓ 記錄救治經(jīng)過 有機磷 農(nóng)藥 中毒 一、 診療 規(guī)范 ( 一 ) 概述 指有機 磷農(nóng)藥通過各種途徑進入體內(nèi),抑制膽堿酯酶活性引起乙酰膽堿蓄積,使膽堿能神經(jīng)持續(xù)興奮,導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制及內(nèi)臟功能受損等臨床表現(xiàn),嚴重者可因昏迷、呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。 (二) 診斷 與有機磷農(nóng)藥接觸史。 臨床表現(xiàn) ( 1) 毒蕈堿樣癥狀 瞳孔縮小、多汗流涎、支氣管痙攣、氣道分泌物增加并有蒜臭味,氣急、嚴重者出現(xiàn)肺水腫。 ( 2) 煙堿樣癥狀 肌顫、肌肉強直性痙攣、最后出現(xiàn)肌麻痹。 ( 3) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭暈頭痛、無力、共濟失調(diào)、抽搐、意識障礙、 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 30 昏迷。 ( 4) 內(nèi)臟 功能受損 中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腦、肺水腫、呼吸衰竭、腎功衰竭。 ( 5) 中間肌無力綜合征 實驗室檢查 ( 1) 血膽堿酯酶活力降到正常人均值 70%以下。 ( 2) 血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機磷農(nóng)藥,或尿中檢出其分解產(chǎn)物三氯乙醇或硝基酚。 (三) 處理 ICU常規(guī)監(jiān)測,每天復(fù)查膽堿酯酶一次。 迅速清除毒物 溫水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)。經(jīng)口中毒者應(yīng)催吐或用 2%小蘇打溶液(敵百蟲除外)或微溫、清淡鹽水反復(fù)洗胃,直至洗凈無味為止。然后用硫酸鎂導(dǎo)瀉,眼部污染者可用生理鹽水沖洗 。 應(yīng)用解毒劑 ( 1) 膽堿酯酶復(fù)能劑 ① 首選氯磷定:輕度中毒 ~(或 ~1g) im or iv,必要時 2h后重復(fù)一次;中度中毒 ~(或 1~2g) im or iv, 1~2h后重復(fù)一次,以后每 2h重復(fù) ~,共 2~3 次。重度中度 ~(或 2~) im or iv,半小時后重復(fù)一次,以后每 2h 給予 (或 1g),病情好轉(zhuǎn)后延長用藥間隔(酶活力恢復(fù)到 50~60%以上時)至漸停用。 世界衛(wèi)生組織( WHO)推薦氯磷定用法用 量為:首劑> 30mg/kg( ) ,隨后以 8mg/kg/h速度靜滴。 強調(diào)第一次使用氯磷定一定要給予一個負荷量,靜推速度< 500mg/min,每日總量< 12g(氯磷定有效血液濃度為 4mg/l, 最高作用濃度 17mg/l,首次肌注,血藥濃度可達 4mg/l,給藥 ~2g可達 15mg/l)。 ② 解磷定(現(xiàn)已少用,有氯磷定時最好不用):輕度中毒 ~ 靜注或靜滴,必要時 2h后重復(fù)一次。癥狀好轉(zhuǎn)后減量。中度中毒 ~,1~2h后重復(fù)一次 ,計 2~3 次,也可 ,維持 6h。重度中毒 ~注或靜滴,半小時后可重復(fù)一次,以后以 ,病情好轉(zhuǎn)后延長用 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 31 藥間隔(酶活力恢復(fù)到 50~60%以上時 2~3 天后停藥)至停藥。 ( 2) 抗膽堿藥 阿托品:輕度中毒 1~2mg/次,中度 2~4mg/次,重度 3~10mg/次, 15~20 分鐘重復(fù)應(yīng)用一次,以后根據(jù)有無異常分泌、體溫、脈搏來調(diào)整阿托品用量,以出現(xiàn)輕度阿托品化為治療標準,主要指標為:口干、心率 90~100 次 /分,體溫略高或有小躁動。瞳孔散大、顏面潮紅、肺部 啰 音消失等為參 考指標。應(yīng)嚴防阿托品過量中毒。 阿托品使用注意事項:實際使用劑量與標準用法差異較大,應(yīng)以臨床表現(xiàn)為準(輕度阿托品化),并在監(jiān)測中不斷調(diào)整使用劑量;尤其對重度中毒者,應(yīng)防止在治療初期超大劑量使用阿托品的 “左傾 ”治療方法,因為此類病人的阿托品化過程很不典型,極易導(dǎo)致阿托品中毒而致病人死亡,臨床上有很多慘痛的教訓(xùn)。 血液凈化治療 近年來應(yīng)用取得顯著的療效,常用的有血液灌流、灌流加透析、血液濾過等。 對癥與支持治療 保持呼吸道通暢,氧療,防治感染,糾正肺水腫、休克、心衰、心律失常,防治腦水腫,保護腎功能 ,維持水電酸堿及營養(yǎng)代謝平衡等,出現(xiàn)呼吸衰竭及時給予機械通氣。 中間綜合征的治療 一般發(fā)生于中毒后的 2~7 天,膽堿能危象已經(jīng)消失,病人意識清醒,但逐漸出現(xiàn)咽肌、面肌、頸肌和呼吸肌等無力,最危險的是呼吸肌麻痹。治療 : ( 1) 機械通氣 出現(xiàn)呼吸衰竭,應(yīng)立即給予建立人工氣道,呼吸機輔助呼吸。 ( 2) 氯磷定治療 給予突擊量氯磷定肌注,用法如下: 1g im/h3 次;以后1g im/2h3 次;以后 1g im/4h,直至 24h;第一日用量為 10g左右。 24h后 1g im,q4~6h, 2~3 天為一個療程,以后 視病情而定。 ( 3) 輔以少量的阿托品治療。 二、急救預(yù)案 (一) 急救與治療: 清除毒物皮膚污染者,用肥皂水清洗 ( 忌用熱水 ) ;口服者先抽凈胃液,清水反復(fù)洗胃至無味、不渾為止。 解毒治療 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 32 阿托品量首次 l~5mg,可重復(fù)肌注或靜注,以后每隔 10~30min 重復(fù) ( 如系誤服,阿托品首次量可適當(dāng)加大,間隔可縮短 ) ,至阿托品化后,酌情減量或停藥。碘解磷定 ~( 或氯解磷定 ~) 靜注,必要時 30min 后可再注射碘解磷定 ~( 或氯解磷定 ~) ,以后每 l~3h重復(fù),共 2~3 次,也可于首次量后改靜滴 ( 速度為 1h碘解磷定 ), 癥狀好轉(zhuǎn)時(至少在 6h以后)酌情停藥。美曲膦酯、敵敵畏、樂果、馬拉硫磷中毒時,碘解磷定、氯解磷定復(fù)活膽堿酯酶效果較差,治療中不能因膽堿酯酶活力恢復(fù)較差而過量使用。 24h內(nèi)碘解磷定以 、氯解磷定以 。 對癥支持治療 有缺氧、發(fā)紺、呼吸困難者須加壓給氧,必要時氣管插管人工呼吸或機械通氣,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,治療心律失常等。 (二) 注意事項: 美典膦酯中毒時忌用碳酸氫鈉液洗胃,以防變成毒性更大的敵敵畏。 清洗 皮膚和洗胃要徹底,避免毒物重吸收。 阿托品指征為:顏面潮紅、瞳孔擴大、無汗、分泌物消失、心動過速、體溫升高、腹脹等。要綜合判斷,不能只靠 1~2 項指標確定阿托品化。 阿托品過量應(yīng)主即停藥,并用毛果蕓香堿 3~6mg肌注或鎮(zhèn)靜劑,忌用膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿和新斯的明。 碘解磷定與氯解磷定不能合并應(yīng)用,以免增加副作用。 1605 中毒時禁用腎上腺素,以免發(fā)生心室纖顫。 樂果、久效磷中毒后 3~5d 可發(fā)生猝死,故阿托品維持用藥時間不宜過短,住院觀察應(yīng)不少于 7d。 二嗪農(nóng)、谷硫磷中毒禁用 氯解磷定。 夏季必須注意與中暑、食物中毒等相鑒別。 馬拉硫磷、 160樂果等口服中毒不宜用高錳酸鉀液洗胃。 1 全血膽堿酯酶活力可與臨床表現(xiàn)不平行。 三、搶救流程 初步懷疑有機磷農(nóng)藥中毒 ↓ 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 33 緊急評估: 有無氣道阻塞 有無呼吸,呼吸的頻率和程度 有無脈搏,循環(huán)是否充分 神志是否清楚 ↓ 臥床,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,建立靜脈通道 ↓ 心電監(jiān)護,吸氧、保持血氧飽和度 95%以上,鎮(zhèn)靜 ↓ 脫去衣物,清水洗受染皮膚、毛發(fā) ↓ 洗胃或催吐,導(dǎo)瀉,補液,利尿 ↓ 阿托品和復(fù)能劑應(yīng)用 ↓ 必要時 應(yīng)用血液透析和血液灌流 ↓ 記錄搶救過程 重度 顱腦損傷 一、 診療 規(guī)范 (一) 概述 顱腦損傷是指頭部遭受直接或間接暴力所產(chǎn)生的損傷,頭皮、顱骨、腦膜、腦組織等成分都可能發(fā)生損傷。 (二) 診斷 癥狀與體征 主要有頭皮損傷(包括頭皮裂傷、挫傷、撕脫傷及頭皮血腫)、顱骨骨折(顱蓋骨折、顱底骨折)、腦膜撕裂、腦損傷(腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷)、顱內(nèi)血腫(硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、后顱窩血腫、遲發(fā)性血腫)五大方面。 輔助檢查 CT(最常用)、 MRI(診斷彌漫性軸索損傷 優(yōu)于 CT)及頭顱平片。 (三) 處理 現(xiàn)場急救與手術(shù)治療均由相關(guān)科室完成,病人轉(zhuǎn)到 ICU 多數(shù)為伴有呼吸衰竭、循環(huán)障礙、嚴重復(fù)合傷或手術(shù)后需要加強監(jiān)護治療者,病人在 ICU 的監(jiān)護治療如下: 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 34 常規(guī)治療 ( 1) 嚴密監(jiān)護各項生命體征,尤其是瞳孔和呼吸節(jié)律的變化;抬高床頭15~30 度,記出入量,每日化驗電解質(zhì);傷后和術(shù)后的第 1~2 天視病人情況復(fù)查1~3 次顱腦 CT,發(fā)現(xiàn)新的病變應(yīng)及時通知神經(jīng)外科醫(yī)師前來會診,做出及時處理;保持呼吸道通暢,持續(xù)昏迷同時伴有頜面骨折、胸部嚴重損傷者,應(yīng)做氣管切開建立人工氣道,出現(xiàn)呼吸衰竭者 及時給予機械通氣。 ( 2) 脫水降顱壓 根據(jù)病情實際需要使用甘露醇、甘油果糖、速尿等藥物。 ( 3) 限制靜脈輸液量 一般每日保持在 1500~2021ml(不含脫水劑),伴有休克者例外。傷后早期應(yīng)減少糖的入量,忌用高漲葡萄糖液,注意電解質(zhì)平衡(鈉、鉀), 3d 后應(yīng)給予營養(yǎng)支持,如腸鳴音正常,應(yīng)給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。 ( 4) 控制胃酸分泌,保護胃粘膜,防治消化道出血,可給予甲氰咪胍、洛賽克等。 ( 5) 使用祛痰劑,清除呼吸道分泌物。 ( 6) 使用 β內(nèi)啡肽受體拮抗劑促醒,如納洛酮,使用神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑改善腦組織功能。 ( 7) 使 用抗生素預(yù)防和控制全身和腦部感染。 ( 8) 激素的使用:目前意見不一。 ( 9) 冬眠、亞低溫及鎮(zhèn)靜劑的使用:魯米那鈉作用比較肯定,有積極作用。其他治療目前意見不一。 ( 10) 止血劑使用 視病情使用 1~3 天。 ( 11) 治療中樞性尿崩征 尿崩停:開始劑量 ( )肌注,以后每次增加 ~,視情況隔 1~5 天注射一次。彌凝: 1~4ug/次( 4ug/支) ih or im, qd~bid。 特殊治療 顱底骨折伴腦脊液漏者,須在嚴格有效抗生素治療下臥床 4 周。 彌漫性軸索損傷 以保守治療 為主,傷后早期可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)因子等。 二、急救預(yù)案 (一)診斷要點 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 35 有外傷史。 輔助檢查 CT(最常用)、 MRI(診斷彌漫性軸索損傷優(yōu)于 CT)及頭顱平片。 (二)搶救措施 保持呼吸道通暢:采取側(cè)臥位或平臥位,頭偏向一側(cè),以利于呼吸道分泌物排出,防止嘔吐物誤吸引起窒息,舌后墜阻塞呼吸道時應(yīng)插入氣管導(dǎo)管或用舌鉗將舌拉出,必要時可行氣管切開。 迅速建立靜脈通路,腦疝病人應(yīng)遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑 20%甘露醇125ml, 2~3 次 /d,或速尿 20~40mg 靜脈推注每 12h 與甘露醇交替使用 ,降低顱內(nèi)壓。 糾正休克:快速輸血輸液擴容治療抗休克,同時保持平臥,注意保暖。 體位:術(shù)前術(shù)后均應(yīng)抬高床頭 15~30,以利靜脈回流,減輕腦水腫,有腦脊液鼻漏者,需半臥位,有腦脊液耳漏者,頭偏向患側(cè),以便引流,防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。 預(yù)防顱內(nèi)感染:開放性顱腦損傷應(yīng)及時清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素,有腦脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔,盡可
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