【正文】 ↓ 記錄救治經(jīng)過 休克 一、 診療 規(guī)范 （一） 概念 以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征。 腸道細(xì)菌移位是 SAP 繼發(fā)感染的主要原因，應(yīng)用腸道去污劑谷氨酰胺、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑益生菌、抗氧化劑對(duì)維護(hù)腸道黏膜屏障功能，防止細(xì)菌移位有積極意義。鼻腸管可長(zhǎng)期實(shí)施 EN。 （四） 營(yíng)養(yǎng)支持治療 根據(jù)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，分階段選擇營(yíng)養(yǎng)途徑和方式： 第一階段為強(qiáng)化全胃 腸外營(yíng)養(yǎng)（ TPN）階段：一般 7~10d；待病情穩(wěn)定可逐步過度到第二階段，即 TPN＋ EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）階段：持續(xù) 2~3 周。加貝酯雖不能降低病死率，但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，與奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。 腹腔引流＋灌洗：可使腹腔減壓，同時(shí)可清除胰腺及周圍壞死組織，有效中止 SAP 急性期內(nèi)全身中毒反應(yīng)，使患者存活率顯著提高 。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點(diǎn)。 手術(shù)治療 （ 1） 目前選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的原則是：個(gè)體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)；避免入院 12 小 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 20 時(shí)內(nèi)急診手術(shù)。使用方法： ① 早期：熱量 20kcal/kg/d，糖：脂 =5： 5，氮量 ； ② 進(jìn)展期：熱量 25~30kcal/kg/d，糖：脂 =6： 4，氮量 ~；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主； ③ 恢復(fù)期：熱量 30~35kcal/kg/d，糖：脂 =6： 4，氮量 ~，此期營(yíng)養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長(zhǎng)激素等。 （ 6） 腹腔灌洗 全腹灌洗、局部 灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程長(zhǎng)短及療效，目前各家報(bào)道不一。 （ 3） 止痛 度冷丁 50~100mg，肌注，忌用嗎啡。 （ 2） 24 小時(shí)評(píng)估 ： ① 臨床評(píng)估； ② Glasgow 評(píng)分； ③ CRP150ml/L； ④ 有否器官衰竭。 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 18 （此 5 項(xiàng)為入院時(shí)資料） （ 6） PaO28Kpa（ 60mmHg） ； （ 7） 血 Ca++2mmol/L（ 8mg/dl） ； （ 8） 血細(xì)胞壓積下降 10%； （ 9） BUN 升高 （ 5mg/dl） （ 10） 堿缺乏 4mmol/L； （ 11） 失液量 6L。其他： WBC20109/L， PaO260mmHg，血鈣，血糖 10mmol/L，血 LDH600u/L，血 BUN16mmol/L等。 （二） 診斷 臨床表現(xiàn) 全身狀況不良，有 MODS 表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。預(yù)防可用 25~50mg／ d，早期輕型可用 50~100mg／ d，明確重型可用 200~500mg／ d。 抗休克糾正微循環(huán)障礙。 二、急救預(yù)案 （一） 診斷要點(diǎn)： 有誘發(fā) DIC 的原因。 （ 4） 使用肝素過程監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間在 20~30 分， APTT 維持正常的 1~倍， Fg應(yīng)在使用的過程中漸升，若凝血時(shí)間大于 30 分，出血增加，病情惡化，提示過量，應(yīng)用魚精蛋白中和。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長(zhǎng)時(shí)間的使用肝素以等待原發(fā)病的控制 （《默克 手冊(cè)》） 。 （ 1） DIC 診斷明確，可使用， 1mg/kg， q6h ih。每單位冷沉淀含 ，輸入 3g/kg，可使成年人血漿 Fg升高 1g/L，至少應(yīng)維持 Fg在 1~。 原發(fā)病治療 去除病因是治療 DIC 成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。 （ 7） 血漿 FVⅢ :C 活性低于 50%（肝病患者為必備項(xiàng)目）。 （ 3） 3P 試驗(yàn)（ +）或 FDP 20mg/L（肝病 60mg/L）或 DD 二聚體升高。 病因 ： （ 1） 感染：占 DIC 發(fā)病 30%，革蘭氏陰性桿菌感染最常見； （ 2） 產(chǎn)科意外：占 DIC 發(fā)病 8~20%左右，以羊水栓塞最常見； （ 3） 外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占 DIC12~15%，燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)； （ 4） 惡性腫瘤及各種白血?。捍蠖啾憩F(xiàn)為慢性型為主； （ 5） 輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰蛋白 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 14 酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。 （ 4）護(hù)士對(duì)患者的焦慮行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過激言行，使患者能配合各種急救措施，早日康復(fù)。因此，對(duì)意識(shí)清醒的患者，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) （ 1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓。一般用平衡液和萬(wàn)汶。 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 （ 1）迅速建立有效的靜脈通路：迅速建立 2~3 條靜脈通路，以防傷員休克失三代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。 （ 3）配血 護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血及生化、腎功能等化驗(yàn)檢查。如病人呼吸頻率大于每分鐘 30 次 /分，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管插管的準(zhǔn)備。 （ 2） 雙側(cè)多發(fā)段肋骨骨折或出現(xiàn)連枷胸 出現(xiàn) ARDS 應(yīng)及時(shí)使用機(jī)械通氣， 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 11 正確調(diào)整各項(xiàng)通氣參數(shù)。 （ 5） 術(shù)后顱內(nèi)感染 易發(fā)生于開放性顱腦損傷、術(shù)前傷口污染、內(nèi)開放性顱腦損傷逆行感染、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、腦室引流時(shí)間過長(zhǎng)（大于 7 天）等， CSF 常規(guī)及 CSF 培養(yǎng)可明確診斷。處理以控制輸液量（ 1500~2021ml/d）和使用脫水利尿劑（甘露醇、速尿、甘油果糖）為主，輔以抬高床頭（血壓正常的病人）、鈣離子拮抗劑、大劑量激素（有爭(zhēng)議）、抑制腦脊液分泌藥物、亞低溫 3235 度（有爭(zhēng)議）等措施。 （三） 處理 顱腦外傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷 （ 1） 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)循環(huán)、呼吸、血氧飽合度、血壓、體溫、意識(shí)、瞳孔、反射、顱內(nèi)壓、運(yùn)動(dòng)、感覺、腦血流灌注等變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)調(diào)整治療方案。 （二） 嚴(yán)重多發(fā)傷的檢查與 救治程序 CRASH PLAN 順序： C（ Cardiac，心臟）， R（ Respiratory，呼吸）， A（ Abdomen，腹部）， S（ Spine，脊柱）， H（ Head，頭部）， P（ Pelvis，骨盆），L（ Limb，肢體）， A（ Arteries，動(dòng)脈）， N（ Nerves，神經(jīng)）。 ↓ 扣背、協(xié)助排痰，必要時(shí)行 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。 ↓ 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 9 患者取舒適臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧， 使 PaO2 較快提高到安全水平（ 60~70mmHg）。 改善微循環(huán)，可使用 6542， 10~50mg靜注，每 1~4h重復(fù) 1 次；在監(jiān)測(cè)凝血功能前下，早期使用肝素 50~100mg/d，持續(xù)靜滴；有條件亦可使用前列腺素 E1（ PGE1） 100200u/d 靜滴。 （二） 搶救措施： 針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。 低氧血癥時(shí)氧合指數(shù)（ PaO2／ FiO2） ≤200mmHg。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對(duì)待： （ 1） 脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的 ARDS 主張應(yīng)用激素治療； （ 2） 敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā) ARDS 忌用激素。 （ 3） 俯臥位通氣（ Prone Position）： ARDS 的肺不張具有不均一性的特點(diǎn)，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。 呼吸支持 （ 1） 氧療和無(wú)創(chuàng)通氣 入科即給予氧療，無(wú)效及時(shí)行無(wú)創(chuàng)通氣，以能維持 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 7 住病人的氧合 為原則（動(dòng)脈血氧分壓大于 60mmHg），應(yīng)優(yōu)先考慮?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長(zhǎng)激素等。 （ 2） 腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護(hù)。 肺外臟器功能的支持治療 ARDS 病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實(shí)上 ARDS 患者多死于多臟器衰竭（ MOF），故肺外臟器功能支持非常重要。 （ 4） 氧合狀態(tài)： ① 輕度： PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼氣末正壓 （ PEEP） 或持續(xù)氣道正壓 （ CPAP） ≤5cmH2O ② 中度： PaO2/FIO2=101~200mmHg，且 PEEP≥5cmH2O ③ 重度： PaO2/FIO2≤100mmHg，且 PEEP≥10cmH2O 如果海拔高于 1000m，校正因子應(yīng)計(jì)算為 PaO2/FIO2（ 大氣壓力 /760）。 ARDS 柏林定義 （ 1） 時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后 1 周內(nèi)。 三、搶救流程 ICU患者突然發(fā)生心臟驟停 ， 對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng) ↓ 報(bào)告醫(yī)生并 通知相關(guān)臨床科室進(jìn)行急會(huì)診 ↓ 迅速檢查 Bp、 P、 R，評(píng)價(jià)生命體征，判斷意識(shí)與循環(huán)情況 （ 觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，時(shí)間不超過 10 秒） ↓ 擺放患者為復(fù)蘇體位：去枕平臥，解上衣、腰帶， 使患者頭、頸、軀干平直無(wú)彎曲，雙臂放于軀干兩側(cè) ↓ 胸外按壓： 雙手疊加，手指翹起，不可觸及胸壁，雙臂垂直于胸壁， 肘關(guān)節(jié)伸直， 用掌根按壓 30 次，頻率至少 100 次 /分，深度最少 5 厘米 ↓ 開放氣道：觀察口腔，側(cè)頭取異物或假牙，恢復(fù)原位，搶救者一手用小魚際 至患者前額，手掌用力向后壓，使其頭部后仰，另一手食指，中指抬下頜， 暢通氣道，下頜角與水平面成 90176。 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 4 不推薦治療措施： （ 1） 對(duì)無(wú)收縮性心臟驟?；颊哌M(jìn)行起搏治療。 抗心律失常藥物 （ 1） 胺碘酮：室顫或無(wú)脈搏室速對(duì) CPR、電擊和血管收縮藥物無(wú)反應(yīng)時(shí)可給予胺碘酮。靜脈或骨通道不能建立 ，可經(jīng)氣管給予 ~ （ 2） 阿托品 ： 在無(wú)收縮和無(wú)脈電活動(dòng)時(shí)可考慮使用阿托品。 CPR過程中不要搬動(dòng)患者 ， 每 2分鐘輪換胸部按壓者，替換時(shí)間小于 5秒。 復(fù)蘇后支持治療 包括治療原發(fā)病（如急性心肌梗死、心律失常、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護(hù)腦細(xì)胞，防止腦水腫（甘露醇脫水、低溫療法、激素的應(yīng)用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過量以及長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏的患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。無(wú)論單人操作還是雙人操作，按壓與通氣的比率 30： 2（胸外按壓 30 次再行人工呼吸 2 次，周而復(fù)始）。 開放氣道（ airway） 使用抬下頦一仰頭法幫助無(wú)意識(shí)患者開放氣道，在頭頸部有損害時(shí)考慮使用托頜法；用指套或紗布保護(hù)手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時(shí)可用另外一只手分開舌和下 頦。 心音消失。在猝死后 4 分鐘內(nèi)開始進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。 心臟驟停 由于腦血流量不足而致的意識(shí)突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。 （二） 臨床表現(xiàn) 猝死的臨床表現(xiàn)框架分為 4 個(gè)組成部分： 前驅(qū)癥狀 新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。除冠心病外，心 源 性猝死的第二大病因是心肌病。冠心病是導(dǎo)致心 源 性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后 1年內(nèi)。 產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動(dòng)下穩(wěn)定和心肌折返激動(dòng)。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律 失常及心肌代謝環(huán)境的改變。 生物學(xué)死亡 如不進(jìn)行治療干預(yù)，持續(xù) 4~6 分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。 大動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到。 （四） 治療方案及原則 現(xiàn)場(chǎng)搶救心肺復(fù)蘇（ CPR）是提高存活率的關(guān)鍵。 人工循環(huán)（ circulation） ① 心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊 2~3次，如無(wú)復(fù)跳迅速做胸外按壓； ② 胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率 100 次／分。 復(fù)蘇藥物 腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利于除顫；胺碘酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動(dòng)過緩時(shí)用，如無(wú)效給予臨時(shí)起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時(shí)用。 五個(gè)周期的 CPR后 ， 再次分析心律；不應(yīng)中斷胸部按壓檢查循環(huán)體征或反應(yīng)，除非有特殊情況如氣管插管或使用除顫 器，胸部按壓中斷時(shí)間不超過 10秒。 （ 二 ） 高級(jí)循環(huán)生命支持： 升壓 藥 （ 1） 腎上腺素 ： 在成人心臟驟停 ， 每 3~5min經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給予 1mg， 特殊情況下使用較高劑量 （ β阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量 ） 。室顫、 無(wú)脈性室性心動(dòng)過速 患者不推薦使用阿托品 。 （ 3） 硫酸鎂：當(dāng)室顫 /無(wú)脈搏室速性心臟驟停與尖端扭轉(zhuǎn)性室速有關(guān)時(shí) ， 急救者可給予硫酸鎂 1~2g經(jīng)靜脈或經(jīng)骨推注 ， 時(shí)間 5~20min。成人院外室顫性心臟驟停的患者，如果初始即昏迷，治療性低體溫能改善神經(jīng)系