【正文】 （二）搶救措施 保持呼吸道通暢：采取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸引起窒息，舌后墜阻塞呼吸道時(shí)應(yīng)插入氣管導(dǎo)管或用舌鉗將舌拉出，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)。其他治療目前意見(jiàn)不一。 （ 3） 限制靜脈輸液量 一般每日保持在 1500~2021ml（不含脫水劑），伴有休克者例外。 夏季必須注意與中暑、食物中毒等相鑒別。 清洗 皮膚和洗胃要徹底，避免毒物重吸收。 （ 3） 輔以少量的阿托品治療。應(yīng)嚴(yán)防阿托品過(guò)量中毒。 世界衛(wèi)生組織（ WHO）推薦氯磷定用法用 量為：首劑＞ 30mg/kg（ ） ，隨后以 8mg/kg/h速度靜滴。 （ 5） 中間肌無(wú)力綜合征 實(shí)驗(yàn)室檢查 （ 1） 血膽堿酯酶活力降到正常人均值 70%以下。 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 29 安慰患者和家屬，給患者提供心理服務(wù)。 梗阻性休克 根本治療是解除梗阻，對(duì)心包填塞者行心包腔引流，張力性氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流。 ⑤ 藥物治療 ： 使用原則：快速輸入 2L 以上液體血壓仍低于 70mmHg。 ：納洛酮、胰高糖素、多巴胺等。 。 熱卡： 20~25kcal/kg，氧自由基清除劑，如 VitC、 E、甘露醇等。要達(dá)到相同的擴(kuò)容終點(diǎn)，晶體溶液量為膠體的 2~4倍，并可引起大部分組織水腫，包括肺臟。分度： 輕： +2~5mmol/L，中： 6~14mmol/L，重： 15mmol/L以上。 （ 4） 其它治療 見(jiàn)分布性休克。 ① 幾個(gè)要點(diǎn)：迅速恢復(fù)血容量比苛求液體種類更重要；所用液體量不能拘泥于失血量評(píng)估，應(yīng)遵循 “需要多少，給多少 ”的原則； ② 復(fù)蘇時(shí)機(jī)：在創(chuàng)傷出血未充分手術(shù)止血以前，應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原則。 外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無(wú)力等）。 心源性休克 特點(diǎn) ：心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭，心輸出量降低。 碳青酶烯類在治療 SAP 方面效果優(yōu)于喹喏酮，甲硝唑是目前公認(rèn)的輔助性抗炎藥，可與前兩種藥物合用 并發(fā)深部真菌感染是 SAP 致死致殘的主要原因，將抗生素使用限制在 5~7d可避免此類并發(fā)癥。血管活性物質(zhì)，直接改善細(xì)胞功能等的研究尚處試 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 21 驗(yàn)階段。而 MODS 則是 SAP 的最常見(jiàn)死亡原因，故消除炎癥介質(zhì)成為近年來(lái) SAP 研究的主攻方向之一） 血液慮過(guò)：早期（ 72h內(nèi)）應(yīng)用，越早越好。如緊急 Oddi 氏括約肌切開(kāi)術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。 （ 5） 抗生素治療 可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。 嚴(yán)重度評(píng)估 ： （ 1） 入院評(píng)估： ① 臨床評(píng)估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)； ②體重指數(shù)： 30kg/m2 有一定危險(xiǎn)性， 40kg/m2 危險(xiǎn)性更高； ③ 胸部：有無(wú)胸腔積液； ④ 增強(qiáng) CT：是否有 30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良； ⑤ APACHEⅡ 評(píng)分：是否 ≥8； ⑥ 是否存在器官衰竭。血清脂肪酶升高（特異性 90~97%，高于淀粉酶）。 （ 4） 肝素可加入 5％葡萄糖鹽水中，以輸液泵持續(xù)靜滴方法為好。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的，促凝因素已消失時(shí)可以使用。對(duì)膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷引起的要慎用肝素。此外，可選冷沉淀（輕度出血： 10~20u/kg、中度： 20~30u/kg、重度： 30~40u/kg， 1ml 為 1u）、凝血酶原復(fù)合物。 （ 6） ATⅢ 含量及活性降低。 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 13 三、搶救流程 隨時(shí)備好各種搶救物品及藥品 ↓ 多發(fā)傷患者，按輕重緩急優(yōu)先處理危重急患者 ↓ 對(duì)心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢 ↓ 密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí) 處理， ?？茊?wèn)題及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診 ↓ 開(kāi)放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉創(chuàng)口， 對(duì)于閉合性氣胸或血胸請(qǐng)求?？菩行厍婚]式引流 ↓ 控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎， 注意定時(shí)收放 ，以免肢體壞死，凝有內(nèi)臟出血者要協(xié)助專科醫(yī)生 進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施 ↓ 對(duì)于開(kāi)放性骨折，用無(wú)菌輔料包扎，閉合性骨折用夾板固定 ↓ 按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物 ↓ 在搬運(yùn)中要保持患者呼吸道通暢和恰當(dāng)?shù)捏w位，以免加重?fù)p傷 ↓ 準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程 彌散性血管內(nèi)凝血 （ DIC） 一、 診療 規(guī)范 （一） 概念 DIC 是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。造成多發(fā)傷事件對(duì)患者是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各 種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會(huì)導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。 （ 2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。 （ 2）骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應(yīng) 。一般保留 5~7 天，引流量少于 50ml/d，應(yīng)及時(shí)拔管。 （ 3） 術(shù)后腦水腫 腦水腫一般在 3~5 天達(dá)到高峰（原因：廣泛腦挫裂傷、長(zhǎng)時(shí)間低血壓狀態(tài)、腦嚴(yán)重缺氧、中央溝靜脈受損、側(cè)裂血管痙攣鞍上或丘腦下部損傷等）。具備下列傷情 2 條以上者可定為多發(fā)傷： 頭顱：骨折、昏迷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、頜面骨折； 頸部：外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷； 胸部：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱膈、心臟、大血管和氣管損傷，膈肌破裂； 腹部： 腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷、腹膜后血腫； 泌尿生殖系：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂 、陰道破裂； 骨盆：骨折伴有休克； 脊柱：骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷； 肩胛骨骨折：上肢長(zhǎng)骨干骨折； 下肢長(zhǎng)骨干骨折； 10 四肢廣泛撕脫傷?？人?、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕度。 符合以上 5 項(xiàng)可診斷為 ARDS。 皮質(zhì)激素的應(yīng)用 有爭(zhēng)議。 （ 6） 嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜 靜脈血液濾過(guò)（ CVVH）：通過(guò)超濾和 /或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過(guò)清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對(duì)肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。早期以輸入晶體 液為主，血漿蛋白低于 20g/L，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估 （ 例如超聲心動(dòng)圖 ） 以排除流體靜力型水腫。成人院外室顫性心臟驟停的患者，如果初始即昏迷，治療性低體溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。室顫、 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 患者不推薦使用阿托品 。 五個(gè)周期的 CPR后 ， 再次分析心律；不應(yīng)中斷胸部按壓檢查循環(huán)體征或反應(yīng)，除非有特殊情況如氣管插管或使用除顫 器，胸部按壓中斷時(shí)間不超過(guò) 10秒。 人工循環(huán)（ circulation） ① 心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊 2~3次，如無(wú)復(fù)跳迅速做胸外按壓； ② 胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率 100 次／分。 大動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律 失常及心肌代謝環(huán)境的改變。冠心病是導(dǎo)致心 源 性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后 1年內(nèi)。 （二） 臨床表現(xiàn) 猝死的臨床表現(xiàn)框架分為 4 個(gè)組成部分： 前驅(qū)癥狀 新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。在猝死后 4 分鐘內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。 開(kāi)放氣道（ airway） 使用抬下頦一仰頭法幫助無(wú)意識(shí)患者開(kāi)放氣道，在頭頸部有損害時(shí)考慮使用托頜法；用指套或紗布保護(hù)手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時(shí)可用另外一只手分開(kāi)舌和下 頦。 復(fù)蘇后支持治療 包括治療原發(fā)?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、心律失常、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護(hù)腦細(xì)胞，防止腦水腫（甘露醇脫水、低溫療法、激素的應(yīng)用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量以及長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏的患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。靜脈或骨通道不能建立 ，可經(jīng)氣管給予 ~ （ 2） 阿托品 ： 在無(wú)收縮和無(wú)脈電活動(dòng)時(shí)可考慮使用阿托品。 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 4 不推薦治療措施： （ 1） 對(duì)無(wú)收縮性心臟驟?；颊哌M(jìn)行起搏治療。 ARDS 柏林定義 （ 1） 時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后 1 周內(nèi)。 肺外臟器功能的支持治療 ARDS 病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實(shí)上 ARDS 患者多死于多臟器衰竭（ MOF），故肺外臟器功能支持非常重要。可適當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長(zhǎng)激素等。 （ 3） 俯臥位通氣（ Prone Position）： ARDS 的肺不張具有不均一性的特點(diǎn)，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。 低氧血癥時(shí)氧合指數(shù)（ PaO2／ FiO2） ≤200mmHg。 改善微循環(huán)，可使用 6542， 10~50mg靜注，每 1~4h重復(fù) 1 次；在監(jiān)測(cè)凝血功能前下，早期使用肝素 50~100mg/d，持續(xù)靜滴；有條件亦可使用前列腺素 E1（ PGE1） 100200u/d 靜滴。 ↓ 扣背、協(xié)助排痰，必要時(shí)行 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。 （三） 處理 顱腦外傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷 （ 1） 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)循環(huán)、呼吸、血氧飽合度、血壓、體溫、意識(shí)、瞳孔、反射、顱內(nèi)壓、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、腦血流灌注等變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)調(diào)整治療方案。 （ 5） 術(shù)后顱內(nèi)感染 易發(fā)生于開(kāi)放性顱腦損傷、術(shù)前傷口污染、內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷逆行感染、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腦室引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（大于 7 天）等， CSF 常規(guī)及 CSF 培養(yǎng)可明確診斷。如病人呼吸頻率大于每分鐘 30 次 /分，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管插管的準(zhǔn)備。 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 （ 1）迅速建立有效的靜脈通路：迅速建立 2~3 條靜脈通路，以防傷員休克失三代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) （ 1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓。 （ 4）護(hù)士對(duì)患者的焦慮行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過(guò)激言行，使患者能配合各種急救措施，早日康復(fù)。 （ 3） 3P 試驗(yàn)（ +）或 FDP 20mg/L（肝病 60mg/L）或 DD 二聚體升高。 原發(fā)病治療 去除病因是治療 DIC 成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。 （ 1） DIC 診斷明確，可使用， 1mg/kg， q6h ih。 （ 4） 使用肝素過(guò)程監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間在 20~30 分， APTT 維持正常的 1~倍， Fg應(yīng)在使用的過(guò)程中漸升，若凝血時(shí)間大于 30 分，出血增加，病情惡化，提示過(guò)量，應(yīng)用魚精蛋白中和。 抗休克糾正微循環(huán)障礙。 （二） 診斷 臨床表現(xiàn) 全身狀況不良，有 MODS 表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 18 （此 5 項(xiàng)為入院時(shí)資料） （ 6） PaO28Kpa（ 60mmHg） ； （ 7） 血 Ca++2mmol/L（ 8mg/dl） ； （ 8） 血細(xì)胞壓積下降 10%； （ 9） BUN 升高 （ 5mg/dl） （ 10） 堿缺乏 4mmol/L； （ 11） 失液量 6L。 （ 3） 止痛 度冷丁 50~100mg，肌注，忌用嗎啡。使用方法： ① 早期：熱量 20kcal/kg/d，糖：脂 =5： 5，氮量 ； ② 進(jìn)展期：熱量 25~30kcal/kg/d，糖：脂 =6： 4，氮量 ~；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主； ③ 恢復(fù)期：熱量 30~35kcal/kg/d，糖：脂 =6： 4，氮量 ~，此期營(yíng)養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長(zhǎng)激素等。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點(diǎn)。加貝酯雖不能降低病死率，但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，與奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。鼻腸管可長(zhǎng)期實(shí)施 EN。 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 22 三、搶救流程 評(píng)估：腹痛，腹膜刺激，惡心嘔吐 ↓ 絕對(duì)臥床休息，通知醫(yī)生 ↓ 禁食、吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛 ↓ 準(zhǔn)備搶救藥物及器械 ↓ 遵醫(yī)囑急查血?dú)夥治觥⒀虻矸勖?、出凝血時(shí)間、血型、生化全套 ↓ 根據(jù)病 人情況確定采取內(nèi)科治療或者外科手術(shù)治療 ↓ 密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理 ↓ 心理護(hù)理，健康指導(dǎo) ↓ 記錄救治經(jīng)過(guò) 休克 一、 診療 規(guī)范 （一） 概念 以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征。其中膿毒性休克主要由于動(dòng)脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。 （四） 處理 低容量性