【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 下三個(gè)異常 （ 1） 血小板 100109/L 或進(jìn)行下降（肝病可以 50109/L）或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高 ： ① β血小板球蛋白 ； ② PF4； ③ TXA2（血栓素 A2） ；④ GMP（ 顆粒膜蛋白 ） 140。 （ 2） Fg4g（白血病、腫瘤 ，肝病 ）。 （ 3） 3P 試驗(yàn)（ +）或 FDP 20mg/L（肝病 60mg/L）或 DD 二聚體升高。 （ 4） PT 延長(zhǎng)或縮短 3 秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病延長(zhǎng) 5 秒以上）。 （ 5） 纖溶酶原含量和活性降低。 （ 6） ATⅢ 含量及活性降低。 （ 7） 血漿 FVⅢ :C 活性低于 50%（肝病患者為必備項(xiàng)目）。 疑難病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上異常： （ 1） FVⅢ :C 降低， vWF:Ag升高， FVⅢ :C/vWF:Ag比值降低； （ 2） 血漿凝血酶 抗凝血酶復(fù)合物（ TAT）濃度升高或 F1+2 水平升高； （ 3） 血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高； （ 4） 血（尿） FPA 水平升高。 總之，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為： 凝血酶原片斷 1+2（ F1+2） DD 二聚體 ATⅢ （抗凝血酶 Ⅲ ） FPA（ 纖 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 15 維蛋白肽 A） 血小板第四因子（ PF4） FDP（ 纖維蛋白降解產(chǎn)物 ） 血小板計(jì)數(shù) 3P試驗(yàn) TT（凝血酶時(shí)間） Fg（ 纖維蛋白原 ） PTAPTT。 （三） 處理 常規(guī) ICU及凝血功能監(jiān)測(cè)。 原發(fā)病治療 去除病因是治療 DIC 成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。 替代治療 主要目的補(bǔ)充 Fg。首選新鮮冰凍血漿（ FFP）。此外，可選冷沉淀（輕度出血： 10~20u/kg、中度： 20~30u/kg、重度： 30~40u/kg， 1ml 為 1u）、凝血酶原復(fù)合物。每單位冷沉淀含 ，輸入 3g/kg，可使成年人血漿 Fg升高 1g/L，至少應(yīng)維持 Fg在 1~。補(bǔ)充血漿時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充少量肝素，一般按200ml： 10~20mg，以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。 PC5 萬(wàn) /dl 應(yīng)補(bǔ)充。 肝素的使用 意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。 （ 1） DIC 診斷明確，可使用， 1mg/kg， q6h ih。診斷不明，可預(yù)防性使用，~， q12h ih（《現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)》） 。 （ 2） 對(duì)栓塞為主的 DIC 應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí)，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。對(duì)膿毒癥、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷引起的要慎用肝素。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長(zhǎng)時(shí)間的使用肝素以等待原發(fā)病的控制 （《默克 手冊(cè)》） 。 （ 3） 幾種用法如下： ① ~， iv gtt q4h，或 ~（ 70kg體重每天用量 200~270mg（ 《 實(shí)用危重病醫(yī)學(xué) 》 ）。 ② （ 70kg，每日 168mg） 或 ~（ 70kg，70~140mg/d， 《 實(shí)用危重病醫(yī)學(xué) 》 ）。 ③ ~（ 70kg ， 84~336mg/d， 《 重 癥監(jiān)護(hù)學(xué) 》 美國(guó)）。 （ 4） 使用肝素過(guò)程監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間在 20~30 分， APTT 維持正常的 1~倍， Fg應(yīng)在使用的過(guò)程中漸升，若凝血時(shí)間大于 30 分，出血增加，病情惡化，提示過(guò)量，應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和。 （ 5） 肝素使用禁忌癥： ① 有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者； ② 近期 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 16 有大量出血的活動(dòng)性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結(jié)核； ③ 蛇毒所致的 DIC；④ DIC 晚期（多種凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)）。 抗 纖溶藥物 一般禁止使用。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的，促凝因素已消失時(shí)可以使用。 二、急救預(yù)案 （一） 診斷要點(diǎn)： 有誘發(fā) DIC 的原因。 有出血、栓塞、頑固性低血壓及血管病變性溶血等臨床表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查有血小板進(jìn)行性減少及凝血酶原是時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白溶解實(shí)驗(yàn)縮短，魚(yú)精蛋白副凝（ 3P 實(shí)驗(yàn)）陽(yáng)性或 D二聚體陽(yáng)性，血塊收縮不良 ， 凝血時(shí)間延長(zhǎng)或縮短 ， 血涂 片 有大量畸形或破碎紅細(xì)胞。 （二） 搶救措施： 消除誘因，治療病因。 抗休克糾正微循環(huán)障礙。 成分輸血、補(bǔ)充血小板及止 血藥物，糾正出血傾向。 抗凝治療 （ 1） 高凝期 ： 用肝素 +潘生丁、右旋糖酐 40（低分子右旋糖酐）； （ 2） 低凝期 ： 肝素 +新鮮全血或血漿； （ 3） 纖溶期用肝素 +抗纖溶劑 。 （ 4） 肝素可加入 5％葡萄糖鹽水中，以輸液泵持續(xù)靜滴方法為好。預(yù)防可用 25~50mg／ d，早期輕型可用 50~100mg／ d，明確重型可用 200~500mg／ d。須觀察凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)，用至 DIC 控制、誘因消除，凝血指標(biāo)正常后逐漸停用肝素。 三、搶救流程 消除誘因 ↓ 治療基礎(chǔ)疾病 ↓ 抗凝治療 ↓ 補(bǔ)充血小板 及凝血因子 ↓ 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 17 抗纖溶藥物 ↓ 溶栓治療 ↓ 其他治療 ↓ 記錄救治經(jīng)過(guò) 重癥急性胰腺炎 一、 診療 規(guī) 范 （一） 概念 重癥急性胰腺炎（ SAP）是指伴有器官衰竭和 /或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫， Ranson 評(píng)分 ≥3， APACHEⅡ 評(píng)分 ≥8；暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的特重者（占 SAP25%左右）。整個(gè)病程分三個(gè)階段：急性反應(yīng)期、全身感染期、腹膜后殘余感染期。 （二） 診斷 臨床表現(xiàn) 全身狀況不良，有 MODS 表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。伴有腹痛、嘔吐、腹脹、 發(fā)熱、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及臍周淤斑等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特異性 90~97%，高于淀粉酶）。其他： WBC20109/L， PaO260mmHg，血鈣，血糖 10mmol/L，血 LDH600u/L，血 BUN16mmol/L等。 影像學(xué)檢查：超聲、 CT 顯示胰腺腫大，炎癥浸潤(rùn)胰周組織，大量液體潴留等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT 檢查是目前 SAP 診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)、并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。 嚴(yán)重程度評(píng)分 ◆ Ranson評(píng)分（ 11 個(gè)危險(xiǎn) 因素） （ 1） 年齡 55 歲 ； （ 2） WBC 萬(wàn) /m3； （ 3） 血糖 （ 200mg/dl） ； （ 4） LDH350u/L； （ 5） AST（ 谷草 ） 250u/L。 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 18 （此 5 項(xiàng)為入院時(shí)資料） （ 6） PaO28Kpa（ 60mmHg） ； （ 7） 血 Ca++2mmol/L（ 8mg/dl） ； （ 8） 血細(xì)胞壓積下降 10%； （ 9） BUN 升高 （ 5mg/dl） （ 10） 堿缺乏 4mmol/L； （ 11） 失液量 6L。 以上指標(biāo) 3 個(gè)為輕型， 3~5 個(gè)為重型，死亡率明顯增加，具備 6 個(gè)以上，死亡率 60~100%。 ◆ APACHEⅡ 評(píng)分 大于等于 8 分者為重癥胰腺炎。 嚴(yán)重度評(píng)估 ： （ 1） 入院評(píng)估： ① 臨床評(píng)估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)； ②體重指數(shù)： 30kg/m2 有一定危險(xiǎn)性， 40kg/m2 危險(xiǎn)性更高； ③ 胸部：有無(wú)胸腔積液； ④ 增強(qiáng) CT：是否有 30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良； ⑤ APACHEⅡ 評(píng)分：是否 ≥8； ⑥ 是否存在器官衰竭。 （ 2） 24 小時(shí)評(píng)估 ： ① 臨床評(píng)估； ② Glasgow 評(píng)分； ③ CRP150ml/L； ④ 有否器官衰竭。 （ 3） 48 小時(shí)評(píng)估 ： ① 臨床評(píng)估； ② Glasgow 評(píng)分； ③ CRP； ④ 有否器官衰竭。 （三） 處理 非手術(shù)治療 （ 1） 進(jìn)入 ICU 給予各項(xiàng)生命體 征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。 （ 2） 糾正水電酸堿代謝紊亂，及時(shí)有效容量復(fù)蘇（常用膠體如鮮血、血漿、代血漿、白蛋白和晶體液如平衡液、生理鹽水），此項(xiàng)在治療初期為關(guān)鍵措施。 （ 3） 止痛 度冷丁 50~100mg，肌注，忌用嗎啡。 （ 4） 特殊治療，抑制或減少胰液分泌。 ① 禁食、胃腸減壓； ② 應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑 6542，最大用至 1000mg/d； 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 19 一、二、三代 H2 受體阻斷劑；生長(zhǎng) 抑素如施他寧： 250ug，靜注，隨后 250ug/h靜滴 ,療程視病情而定；善寧： ~，分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天 5 萬(wàn) u/h，總量 10~25 萬(wàn) u，隨后 1~2 萬(wàn) u/h，療程 1~2 周；加貝脂： 300mg，靜滴 qd3d，隨后 100mg/d7~10 天；細(xì)胞毒性藥物如 5Fu、 6MP（上述各種特殊藥物治療對(duì) SAP 并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無(wú)最后結(jié)論）。 （ 5） 抗生素治療 可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。 （ 6） 腹腔灌洗 全腹灌洗、局部 灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程長(zhǎng)短及療效，目前各家報(bào)道不一。 （ 7） 其他治療：中藥 生大黃粉有一定療效，尤其對(duì)腹脹、胃腸道出血病人，劑量： 3~20g/次， q8h口服；血液濾過(guò)治療有積極意義和肯定療效。 （ 8） 營(yíng)養(yǎng)支持 使用原則： 腸道功能未恢復(fù)時(shí) 腸外營(yíng)養(yǎng)；而在腸道可用時(shí) 應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前在歐洲更趨向于對(duì) SAP 病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一般在病程的 4 天左右，經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管（距屈氏韌帶以下 20cm以上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物濃度大致為 1kca/ml）。使用方法： ① 早期：熱量 20kcal/kg/d，糖：脂 =5： 5，氮量 ； ② 進(jìn)展期：熱量 25~30kcal/kg/d，糖：脂 =6： 4，氮量 ~；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主； ③ 恢復(fù)期：熱量 30~35kcal/kg/d，糖：脂 =6： 4，氮量 ~，此期營(yíng)養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長(zhǎng)激素等。 ④ 根據(jù) Ranson指標(biāo)調(diào)整： Ranson指標(biāo) 7 項(xiàng)，腸外營(yíng)養(yǎng)維持 2 月以上； Ranson指標(biāo) 5~6 項(xiàng)，維持一月左右； Ranson指標(biāo) 4 項(xiàng)；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 內(nèi)鏡治療 主要用于膽源性胰腺炎的治療。如緊急 Oddi 氏括約肌切開(kāi)術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。 手術(shù)治療 （ 1） 目前選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的原則是：個(gè)體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)；避免入院 12 小 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 20 時(shí)內(nèi)急診手術(shù)。 （ 2） 手術(shù)指征： ① 梗阻性膽源性胰腺炎； ② 胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染；③ 胰周膿腫或假囊腫； ④ 診斷未定，疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者； ⑤ 腹壓持續(xù)大于 35mmHg，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓。 并發(fā) MODS 的治療 （ 1） 主要是休克、 ARDS、急性腎衰、 DIC、膿毒癥的治療。 （ 2） 治療原則：綜合全盤(pán)考慮，均衡細(xì)致治療。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點(diǎn)。 （ 3） 治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、腎替代、肝素和抗感染等。 二、急救預(yù)案 （一） 阻斷細(xì) 胞因子，消除炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（ SIRS）是 SAP并發(fā)多臟器功能衰竭（ MODS）的重要病理基礎(chǔ)。而 MODS 則是 SAP 的最常見(jiàn)死亡原因，故消除炎癥介質(zhì)成為近年來(lái) SAP 研究的主攻方向之一） 血液慮過(guò)：早期（ 72h內(nèi)）應(yīng)用，越早越好。 腹腔引流＋灌洗：可使腹腔減壓，同時(shí)可清除胰腺及周?chē)鷫乃澜M織，有效中止 SAP 急性期內(nèi)全身中毒反應(yīng)，使患者存活率顯著提高 。 經(jīng)皮引流；對(duì)極度衰弱者 。 中醫(yī)中藥 （二） 抑制胰酶分泌 生長(zhǎng)抑素（ SS）及其類似物對(duì) SAP 治療效果明確。 SS 和生長(zhǎng)激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻止胰腺外分泌，松弛 Oddi 括約肌，減少炎癥介質(zhì)釋放，糾正負(fù)氮平衡。加貝酯雖不能降低病死率，但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，與奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。 （三） 改善胰腺微循環(huán) 胰腺微循環(huán)障礙是 SAP 的啟動(dòng)因素之一，例如血管通透性增加、血流減少、血管內(nèi)血栓形成等。 丹參、低右可降低血液粘稠度，改善血供多巴胺、納絡(luò)酮、磷脂酶可改善血液流變學(xué)和增加胰組織灌注。血管活性物質(zhì)，直接改善細(xì)胞功能等的研究尚處試 義煤總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 21 驗(yàn)階段。 （四） 營(yíng)養(yǎng)支持治療 根據(jù)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，分階段選擇營(yíng)養(yǎng)途徑和方式： 第一階段為強(qiáng)化全胃 腸外營(yíng)養(yǎng)（ TPN）階段：一般 7~10d；待病情穩(wěn)定可逐步過(guò)度到第二階段，即 TPN＋ EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）階段：持續(xù) 2~3