【導(dǎo)讀】業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。明確輸血申請(qǐng)醫(yī)師資格，規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)師履行輸血告。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。貯存于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。供血者標(biāo)本抗體篩檢試驗(yàn)均為陰性，可采用快速交叉配血試驗(yàn)方法進(jìn)交叉配血。法，保證臨床治療和搶救需要。導(dǎo)批準(zhǔn)，方可對(duì)規(guī)定范圍外的醫(yī)療供血單位供應(yīng)。時(shí)按規(guī)定程序履行報(bào)批手續(xù)；類別及對(duì)血液的要求，并根據(jù)儲(chǔ)血情況、疾病等酌情交叉配血；

　　

【正文】 液制品入庫前 要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件，物理外觀，血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽是否清楚完整（供血機(jī)構(gòu)名稱及許可證號(hào)，供血者條形碼編號(hào)，血型，血液品種，容量，采血日期，血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間，血袋編號(hào)條形碼，儲(chǔ)存條件等。） 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名，性別，年齡，病案號(hào)，床號(hào)，血型，血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)雙方共同簽字后方可發(fā)出。 凡血袋有下列情形之一的一律不得發(fā)出： (1)標(biāo)簽破損，字跡不清。（ 2）血袋有破損，漏血。 （ 3）血液中有凝塊。（ 4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。（ 5）血漿中有明顯氣泡，絮狀物或粗大顆粒。（ 6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。（ 7）紅細(xì)胞層呈紫紅色。（ 8）過期或其他查證的情況。 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名，性別，年齡，病案號(hào)，床號(hào)，血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 疑為溶血性及細(xì)菌污染性輸血 反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)做以下核對(duì)檢查： （ 1）核對(duì)用血申請(qǐng)單，血袋標(biāo)簽，交叉配血試驗(yàn)記錄。 （ 2）核對(duì)受血者及供血者 ABO血型， RH(D)血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣，新采集的受血者血樣，血袋中血樣，重測(cè) ABO血型， RH(D)血型，不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相）。 （ 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量，血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定。 （ 4）立即抽取受血者血液檢測(cè)血清 膽紅素含量，直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。 （ 5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。 （ 6）盡早檢測(cè)血常規(guī)，尿常規(guī)及尿血紅蛋白。 （ 7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5— 7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。 （ 8）做好記錄并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 輸血科要做好血液出入庫，核對(duì)，領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料保存十年。 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。 立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并查 找原因，做好記錄。 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)時(shí)，及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，應(yīng)做以下檢查： (1)核對(duì)用血申請(qǐng)單，血袋標(biāo)簽，交叉配血試驗(yàn)記錄。 （ 2）核對(duì)受血者和供血者輸血前后 ABO血型， RH(D)血型，輸血前后的血樣分別做不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相）。 （ 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量，血漿結(jié)合珠蛋白含量。 （ 4）立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量，直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗 體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。 （ 5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取受血者血液和血袋中血液同時(shí)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。 （ 6）盡早檢測(cè)血常規(guī)，尿常規(guī)及尿血紅蛋白。 （ 7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。 輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，包括患者信息，血型，血液類型，用量，不良反應(yīng)類型，輸血史等內(nèi)容，并返還輸血科保存。 輸血科每月統(tǒng)計(jì)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 發(fā)血室（血液出庫）工作制度 每天八點(diǎn)鐘接班時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份并存檔。 在接收有醫(yī)務(wù)人員送來的輸血申請(qǐng)和輸血標(biāo)本時(shí)，首先 檢查輸血申請(qǐng)單和輸血記錄單，要求各項(xiàng)填寫清楚不漏項(xiàng)，標(biāo)本量足不溶血。 及時(shí)進(jìn)行 ABO血型的正反鑒定和 RH血型鑒定，以及紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)，并將結(jié)果登記在標(biāo)本接收登記本上，同時(shí)記錄所接標(biāo)本的時(shí)間，雙方核對(duì)簽名。 配血時(shí)，嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的要求進(jìn)行，配血試驗(yàn)用鹽水法和凝聚胺法。同時(shí)復(fù)查獻(xiàn)血員的血型。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并登記（臨床用血登記本）。 配血合格后，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案 號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液有效期及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，確認(rèn)無誤時(shí)，共同簽字后方可發(fā)出。 6，血袋有下列情形之一，一律不得發(fā)出： （ 1）標(biāo)簽破損、字跡不清； （ 2）血袋破損、漏血； （ 3）血液中有明顯的凝塊； （ 4）血漿呈乳糜狀或暗灰色； （ 5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； （ 6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； （ 7）紅細(xì)胞層呈紫紅色； （ 8）過期或其他須查證的情況。 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 26度冰箱至少 7天 做好自身防護(hù)和室內(nèi)清潔消 毒工作。 儲(chǔ)血室（血液入庫）工作制度 每天接班時(shí)查看血液庫存數(shù)量，并在交接班本上簽名。 根據(jù)血液庫存情況，及時(shí)和血站聯(lián)系要血并填寫用血計(jì)劃。 接收血站送來血制品必須進(jìn)行核查，核對(duì)驗(yàn)收的內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（血站名稱及其許可證號(hào)、供血者條形碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間、有效期及時(shí)間、血袋編號(hào) |條形碼，儲(chǔ)存條件）等。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。 對(duì)驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)當(dāng)做好入庫打印， 并按 A、 B、 O、 AB血型將血制品分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱（柜）內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫時(shí)間。 血液的入庫按采血日期先后順序排列，效期近的放在靠前的位置。 血液的發(fā)放遵循先進(jìn)先出的原則，按有效期的先后順序發(fā)放，以避免血液的過期報(bào)廢。 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品。 儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。全血、紅細(xì)胞冷藏溫度控制在 2— 6度，血小板控制在 20— 24度（振搖條件下），血漿和冷沉淀控制在 20度以下。 做好血液冷藏溫度的 24小時(shí)監(jiān)測(cè)記 錄、空氣消毒記錄等。 認(rèn)真做好血液出入庫、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料保存十年。 第十節(jié) 病理科 管理工作制度 病理科管理制度 一、 病理科全體人員必須遵守 醫(yī) 院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度。 二、 樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為病人服務(wù)。 三、活 檢 、細(xì)胞學(xué)檢查 及尸檢申請(qǐng)單必須及時(shí)編號(hào)、登記并妥善保管。 四、 各類標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，病理科接收標(biāo)本后， 應(yīng)按國家行業(yè)規(guī)范及時(shí) 發(fā)出報(bào) 告。 五、 取材后的剩余標(biāo)本保存 至 報(bào)告發(fā)出后 2 周 ，尸解標(biāo)本保存 至 報(bào)告發(fā)出后 3 個(gè) 。 六、 病檢申請(qǐng)單、蠟塊、切片應(yīng)長期保存，并設(shè)專人負(fù)責(zé)。 七、 臨床醫(yī)生及 病人均可申請(qǐng)借片，但必須手續(xù)齊全，且應(yīng)在一月內(nèi)歸還。蠟塊一般不外借，如有特殊需要，亦可申請(qǐng)辦理。 八、 蠟塊必須封存歸檔，切片待封片樹膠干后歸檔。 九、 所有固定資產(chǎn)必須建立 “固定資產(chǎn)卡 ”， 貴重儀器必須專人專用 ， 并設(shè)立使用登記本。 十、 所有試劑必須妥善保存并有專人負(fù)責(zé) 。 病理科工作制度 送檢活體組織標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)用固定液固定，注明姓名、年齡及科別，連同申請(qǐng)單及時(shí)送病理科。病理申請(qǐng)單上項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)、仔細(xì)、認(rèn)真填寫。 送檢臟器和較大標(biāo)本，不得任意切開和翻轉(zhuǎn)，避免破壞解剖關(guān)系。對(duì)較小病灶應(yīng)加以標(biāo)記，不同 部位的組織應(yīng)分開裝，并加以說明。 送檢的體液，分泌物，穿刺標(biāo)本必須新鮮，取材后立即送病理科。 活體組織檢查一般于五日內(nèi)取報(bào)告，特殊疑難少見病例適當(dāng)延期。 各類普查及有關(guān)科研材料需做病理檢查者，應(yīng)事先與病理科聯(lián)系，共同協(xié)商解決。 院內(nèi)外借片，按《病理科資料管理制度》執(zhí)行。 病理診斷室工作制度 診斷醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)切片號(hào)，切片數(shù)及申請(qǐng)單所填寫送檢的組織數(shù)是否相符，不符者應(yīng)立即與技術(shù)室取得聯(lián)系。 在閱片發(fā)現(xiàn)存在制片質(zhì)量問題，及時(shí)反饋給技術(shù)室，以便糾正。若制片質(zhì)量不佳影響診 斷時(shí)，應(yīng)要求技術(shù)室重新制片。 嚴(yán)格執(zhí)行診斷醫(yī)師的準(zhǔn)入制度，按規(guī)范執(zhí)行診斷醫(yī)師獨(dú)立簽名、簽發(fā)報(bào)告權(quán)。 對(duì)疑難病例科內(nèi)首先組織會(huì)診讀片。需送外院會(huì)診或參加讀片的病例由負(fù)責(zé)診斷醫(yī)師復(fù)核同意后可送出。 所有病理診斷書應(yīng)有診斷醫(yī)師親筆簽名。在簽發(fā)前，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，以防錯(cuò)漏。 病理醫(yī)師一律不得簽發(fā)假診斷報(bào)告。如遇診斷書遺失等特殊原因，經(jīng)科主任同意后方可以 “ 抄件 ” 形式補(bǔ)發(fā)。 按規(guī)定時(shí)間發(fā)送診斷報(bào)告書。若遇重取 材、 深切、脫鈣、特殊檢查 等 ，不能如期發(fā)出報(bào)告、診斷醫(yī)師應(yīng)簽發(fā) “ 延 緩病理診斷報(bào)告通知單 ” 。 病理診斷書應(yīng)由 接收科室 工作人員簽收。 病理科細(xì)胞室工作制度 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，若發(fā)現(xiàn)標(biāo)本與申請(qǐng)單不符者應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。發(fā)現(xiàn)干涸等不合理要求的標(biāo)本，一律不予收受檢查。 收到標(biāo)本后，根據(jù)各種標(biāo)本的不同操作規(guī)則和制片要求及時(shí)制成涂片。 嚴(yán)格掌握染片時(shí)間，適時(shí)更換試劑，保證涂片染色清晰、質(zhì)量穩(wěn)定。 建立疑難片讀片制度，對(duì)疑難片科內(nèi)集體讀片，不能確定診斷，可轉(zhuǎn) 外院會(huì)診。 按照衛(wèi)生部及行業(yè)規(guī)范要求 認(rèn)真做好細(xì)胞學(xué)資料登記、歸檔工作 。 廢棄的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本應(yīng)按無害化處理。 病理科技術(shù)室工作制度 熱愛本職工作，加強(qiáng)責(zé)任感，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保切片質(zhì)量。 認(rèn)真做好查對(duì)工作，防止亂號(hào)錯(cuò)號(hào)，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本有誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師取得聯(lián)系。 正確使用和愛護(hù)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)一切設(shè)備儀器，作好儀器設(shè)備的清潔與保養(yǎng)工作。 堅(jiān)持每日小掃，每周大掃除的衛(wèi)生制度。保持實(shí)驗(yàn)室內(nèi)明凈，整潔。 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不得吸煙。每日下班前檢查門窗，水，電是否關(guān)好。 工作人員間應(yīng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同完成臨床外檢及各項(xiàng)的制作任務(wù)。 病理科活體 組織收檢取材工作制度 收檢標(biāo)本時(shí)，注意送檢單所標(biāo)明的標(biāo)本是否與實(shí)物相符。如不相符，應(yīng)立即與送檢醫(yī)師聯(lián)系。符合要求的標(biāo)本，方可進(jìn)行編號(hào)登記。 切取標(biāo)本時(shí)，必須查對(duì)編號(hào)，姓名和標(biāo)本，肉眼觀察前，必須了解送檢單上所記載的病史，標(biāo)本采取的部位，手術(shù)范圍和檢驗(yàn)要求。 新鮮手術(shù)標(biāo)本，因組織較為松軟，不易切取，可選切成較大組織塊固定后修切。 在每一標(biāo)本切取完畢后，必須沖洗刀剪等用具，以免互相污染。全部切取后，必須整理臺(tái)面，清潔用具，并放入消毒液中。 切取的全部標(biāo)本連同 登記的組織塊數(shù)，一并交技術(shù)室制片，并交接清點(diǎn)。 病理科活體組織病理檢查報(bào)告制度 病理醫(yī)師收到切片后，應(yīng)核對(duì)組織切片數(shù)目是否與切送組織相符，切片內(nèi)容與送檢組織是否相符。如不相符，應(yīng)立即與技術(shù)室有關(guān)人員聯(lián)系。 鏡檢前應(yīng)詳細(xì)閱讀送檢單上的病人年齡，性別，病史，各種檢查結(jié)果，手術(shù)發(fā)現(xiàn)和臨床診斷，并復(fù)查肉眼觀察描述，必要時(shí)再行大體標(biāo)本觀察。 如該病例以前曾在本科做過病理檢查，應(yīng)復(fù)查原切片，并與本次切片的病變加以比較。 綜合切片中各種變化，結(jié)合肉眼觀察及病史，由病理醫(yī)師作出病理診斷并簽名。 對(duì)疑 難病例，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行復(fù)檢，如仍有疑難問題不能決定時(shí)，待閱文獻(xiàn)或進(jìn)行討論后再行決定。 報(bào)告書所列各項(xiàng)，必須填寫清楚。病理診斷的書寫應(yīng)準(zhǔn)確無誤，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確并簽名。 一般檢查標(biāo)本，在收到標(biāo)本 5 日內(nèi)發(fā)出報(bào)告。對(duì)一些需做特殊處理（如脫鈣，特殊染色等）的標(biāo)本，不受此限。 報(bào)告發(fā)出后，在登記簿上登記檢查結(jié)果。全部送檢單及切片，每周由病理醫(yī)師整理好，交資料室歸檔。 病理科醫(yī)院感染管理制度 工作人員須穿工作服，取材時(shí)戴工作帽、口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋； 取材或制片結(jié)束后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專用 ，每天消毒； 各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）； 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生；每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告； 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理參照檢驗(yàn)科的管理要求 病理科切片會(huì)診制度 1. 科室應(yīng)有專門的會(huì)診登記本，詳細(xì)登記會(huì)診病人的姓名、會(huì)診切片編號(hào)、臨床診斷及本科室的會(huì)診結(jié)果等項(xiàng)目，以便查對(duì)。 2. 科室應(yīng)指定經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診工作。 3. 會(huì)診醫(yī) 師在會(huì)診前必須詳細(xì)了解病人的病情、原診斷單位的意見及病人申請(qǐng)會(huì)診的目的和要求，以避免引起不必要的醫(yī)療糾紛。 4. 會(huì)診醫(yī)師的診斷意見與原單位診斷意見相似或無原則差別時(shí)，應(yīng)盡量與原診斷保持一致。 5. 如診斷意見與原單位診斷意見有原則性分歧時(shí)，應(yīng)盡可能