【導(dǎo)讀】1．成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任；10查閱醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件。未成立委員會(huì)的扣10分,院領(lǐng)導(dǎo)未擔(dān)任主。院感染管理方面的問題。少1次會(huì)議扣2分。5查近2年年度工作計(jì)劃及落實(shí)情況。根據(jù)國(guó)家、軍隊(duì)新發(fā)布法規(guī)及時(shí)更新。每250張床位配備至少1名專職人員。7．應(yīng)急保障能力建設(shè)，有突發(fā)感染事件應(yīng)急預(yù)案，定期組織培訓(xùn)和演練，應(yīng)急物資儲(chǔ)備齊全。錄，現(xiàn)場(chǎng)查看應(yīng)急物資儲(chǔ)備地點(diǎn)。檢查結(jié)果與醫(yī)院質(zhì)量綜合考核掛鉤。無檢查制度扣5分，無檢查記錄扣5分。個(gè)月，發(fā)現(xiàn)問題有干預(yù)措施并評(píng)價(jià)?，F(xiàn)患率調(diào)查每年至少一次。感染發(fā)病率達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%，漏報(bào)率低于10%。4．消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)：合格率達(dá)到100%。物品每季度檢測(cè)，滅菌物品每月檢測(cè)。季重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手消毒效果監(jiān)測(cè)。暴發(fā)，按規(guī)定的時(shí)限和程序報(bào)告，并正確處理。準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。染病病例及時(shí)填卡、報(bào)告。血液等污染后及時(shí)更換。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位終末

　　

【正文】 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 9．醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定，使用利器盒，不隨意丟棄，廢棄的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液 等就地滅菌處理，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、處置。 3 現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物管理情況。 查看微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物是否滅菌。 醫(yī)療廢物 處理 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 24 十 五 、 營(yíng)養(yǎng)室 ［ 25 分 ］ 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 1．布局合理，設(shè)專用通道和出入口 ， 有消毒、更衣、盥洗、休息、辦公、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防蟲、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進(jìn)出口、廁所等設(shè)洗手裝置。炊事員住宿與營(yíng)養(yǎng)室分開。 5 現(xiàn)場(chǎng)查看 。 布局 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 設(shè)施不全， 每項(xiàng)扣 2分 2．工作人員上崗前應(yīng)進(jìn)行有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)， 考核合格后方可上崗；每年還應(yīng)培訓(xùn) 2次。 3 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 查閱培訓(xùn)、考核資料。 未培訓(xùn)、考核 ， 每項(xiàng)扣 2分 3．炊事人員符合個(gè)人衛(wèi)生要求 ，有 健康證 和 健康登記，定期對(duì)人員進(jìn)行健康檢查。 3 現(xiàn)場(chǎng)查看 健康證和登記， 詢問。 個(gè)人衛(wèi)生不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 無健康證每人 扣 1分 4．進(jìn)入廚房及操作間應(yīng)按規(guī)定著裝整齊，洗手，不得穿工作服離開工作區(qū)。 2 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 不符合 要求扣 2分 5． 不得 采購(gòu) 、 保存 、 使用 腐爛變質(zhì)過期的原料。 2 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 不符合 要求扣 2分 6．制定飲食操作及消毒程序，保證食品 不遭受污染 ， 實(shí)施生熟食物隔離、成品與半成品食物隔離、食物與天然水隔離措施。 2 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 消毒、隔離 不符合 要求扣 2分 7．保持室內(nèi)外衛(wèi)生清潔整齊，按時(shí)消毒、滅蠅、滅蟲、滅鼠等。 2 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 8．認(rèn)真執(zhí)行食品留驗(yàn)制度，發(fā)現(xiàn)問題立即向主管部門報(bào)告。 2 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 9．醫(yī)務(wù)人員不得穿工作服進(jìn)入食堂。 2 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 10．定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督導(dǎo)整改。 2 查閱記錄資料 不符合 要求 ， 每項(xiàng) 扣 2分 25 十 六 、 洗衣房 ［ 25 分 ］ 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 1．布局合理，明確劃分污染區(qū)和清潔區(qū)。物流由污到潔強(qiáng)制通過，不得逆流 。 各區(qū)保持良好通風(fēng)和清潔，濕式清潔。 5 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 布局 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 通風(fēng)和保潔不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 2．接送衣被應(yīng)專車、專線運(yùn)輸，運(yùn)送車輛潔污分開，不得交叉使用，每日清潔消毒。接傳染病及特殊感染、燒傷等有明顯污染的衣物應(yīng)用專門的污物袋封閉運(yùn)輸，運(yùn)后應(yīng)立即消毒車輛。 5 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 運(yùn)送 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 車輛消毒送不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 3．嚴(yán)格執(zhí)行分類清洗制度。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒方法正確。具有或疑有傳染性污染的衣物先消毒后清洗。 5 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 分類清洗 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 污染消毒方法不正確， 每項(xiàng)扣 2分 4．清潔被服專區(qū)專柜存放。 5 現(xiàn)場(chǎng)查看。 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 5．做好個(gè)人防護(hù)，清洗、消毒時(shí)應(yīng)按規(guī)定著裝，接觸污物后必須洗手，做好個(gè)人衛(wèi)生，污染區(qū)的工作服應(yīng)每日更換。 5 現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問。 防護(hù) 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 26 十 七 、 抗菌藥物使用 ［ 40 分 ］ 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 1．定期召開藥事管理 委員會(huì)會(huì)議 ， 感染管理專職人員參加。 3 查閱會(huì)議記錄。 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 2．制定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用制度及實(shí)施細(xì)則，并納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。 3 查閱相關(guān)資料。 制度 不 全 ， 每項(xiàng)扣 2分 未 納入 考核 扣 2分 3．有分級(jí)管理制度并落實(shí) ,各級(jí)醫(yī)生 有 處方權(quán)限。 5 查閱相關(guān)資料。 無制度扣 3分 ， 無分類目錄扣 2分 4．藥劑科、 醫(yī)務(wù) 部門、 感染管理科定期抽查、分析應(yīng)用 情況，提出 改進(jìn)措施 并 及時(shí)反饋。 5 查閱相關(guān)資料。 未 定期抽查 扣 3分 未及時(shí)反饋扣 2分 5．建立抗菌藥物臨床 應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 3 查閱 相關(guān) 資料 。 未建立預(yù)警機(jī)制的，扣 3分 6．制定并落實(shí)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度 。 有各類手術(shù)預(yù)防選藥種類 及方法。 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療和外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 ， Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防用藥，確需使用時(shí) 方法和時(shí)機(jī)正確 。 6 抽取 12個(gè)科室Ⅰ類手術(shù)術(shù)后時(shí)間超過4 天的 3 份病歷。 用藥不符合規(guī)范的，每例扣 1 分 沒有 圍術(shù)期用藥制度的，扣 2 分 7．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)做病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn) ,病原學(xué)送檢率大于 80%。治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應(yīng)先進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 8 抽取 5 份住院病歷中，了解用藥前或開始用藥后 48 小時(shí)內(nèi)是否采集標(biāo)本做微生物檢驗(yàn)。 發(fā)現(xiàn)未送檢的，每例扣 1 分 8．對(duì)常見感染病原體及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，并向醫(yī) 務(wù) 部和醫(yī)護(hù)人員公布。感染管理科開展對(duì) 多重耐藥菌 的 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。 7 查閱相關(guān)資料 。 無匯總 資料 的，扣 2 分 未公布監(jiān)測(cè)信息的，扣 2 分 未開展目標(biāo)監(jiān)測(cè)的，扣 2 分 27 十 八 、 醫(yī)療廢物 管理 ［ 40 分 ］ 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 1．制訂醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度、工作流程和職責(zé) 5 查閱 資料 制度 不 全 ， 每項(xiàng)扣 2分 2．有醫(yī)療廢物流失、泄漏、 擴(kuò)散 等 應(yīng)急方案。 3 查閱 資料 無應(yīng)急方案扣 3分 3．醫(yī)療廢物管理 ： 分類正確不混放 ， 有分類、收集方法的示意圖或文字說明。 正確使用 專用包裝袋和銳器盒 ， 標(biāo)明產(chǎn)生科室、時(shí)間、類別等。感染性廢物污染時(shí) ， 被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。醫(yī)院環(huán)境受到感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)污染處進(jìn)行消毒處理，感染性廢物采用雙層包裝。醫(yī)療廢物交接有登記。 12 現(xiàn)場(chǎng)查看或詢問。 查閱 交接 記錄。 現(xiàn)場(chǎng)檢 查 1～ 2 個(gè)病區(qū)分類、銳器處理情況。 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 4．暫存地要求 ： 有專人管理、 規(guī)章制度、工作程序及應(yīng)急處理措施 。設(shè)施 符合標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施、有明顯警示標(biāo)識(shí)。環(huán)境衛(wèi)生良好，定期消毒。有防護(hù)用品、專用運(yùn)輸車、箱。登記項(xiàng)目齊全。醫(yī)療廢物在暫存處貯存時(shí)間＜ 2天，冷藏＜ 7天，盡量日產(chǎn)日清。醫(yī)療廢物外運(yùn)時(shí)的交接有登記。 10 現(xiàn)場(chǎng)查看病房登記的重量是否與暫存地登記的重量 是否 相符合，醫(yī)療廢物集中處置單位的 “ 危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì) ” 、《危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單（醫(yī)療廢物專用）》 （ 每月一張，保存時(shí)間為 5 年 ） ， 《醫(yī)療廢物運(yùn)送登記 卡》 ，（ 一車一卡 ） 。 暫存地 及 貯存 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 資料記錄不全， 每項(xiàng)扣 2分 5． 處置要求： 當(dāng)?shù)?有 醫(yī)療廢物集中處置單位的，交 集中處置單位 處置； 當(dāng)?shù)責(zé)o集中處置單位的，進(jìn)行無害化處理。 5 現(xiàn)場(chǎng) 查看 處置 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 3分 6． 100張床位以上醫(yī)院有污水處理設(shè)施，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。 5 現(xiàn)場(chǎng) 查看 處理 不符合 要求 ， 每項(xiàng)扣 2分 28 備注： 一、 法規(guī)依據(jù) 1．總后勤部《軍隊(duì)醫(yī)院感染管理規(guī)定》〔 2021〕后字第 5 號(hào) 2．總后勤部《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》〔 2021〕后字第 14號(hào) 3．總后衛(wèi)生部 《關(guān)于組織實(shí)施軍隊(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作的通知》衛(wèi)醫(yī)療〔 2021〕 121號(hào) 4．總后衛(wèi)生部《軍隊(duì)消毒管理辦法》〔 2021〕衛(wèi)防字 第 4 號(hào) 5．《軍隊(duì)醫(yī)院感染管理技術(shù)規(guī)范》（ WSB 462021） 6．衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范（ 2021 年版） 》 7．衛(wèi)生部《消毒管理辦法》衛(wèi)生部第 27 號(hào)令（ 2021 年） 8．衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（ 2021 年版）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 100 號(hào) 9．衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 108 號(hào) 10． 《 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則 》（ GBZ/T 2132021） 11．衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 73 號(hào) 12．衛(wèi)生部《醫(yī)院 感染管理辦法》 衛(wèi)生部第 48 號(hào)令（ 2021 年） 13．醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三個(gè)規(guī)范 （ WS 3102021） 14．《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（ WS/T 3112021） 15．《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（ WS/T 3122021） 16．《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（ WS/T 3132021） 17．衛(wèi)生部《醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 23 號(hào) 29 18．衛(wèi)生部《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 90號(hào) 19．衛(wèi)生部《醫(yī)院新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 123 號(hào) 20．衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2021 版）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2021〕 15號(hào) 21．衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2021〕 35號(hào) 22．其他相關(guān)法規(guī)、文件 二、醫(yī)院 常用 制度 1．醫(yī)院感染管理相關(guān)部門及人員職責(zé) 2．醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度 3．醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度 4．醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理制度 5．重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度 6．消毒隔離制度 7．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 8．消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品管理制度 9．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 10．醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 11．醫(yī)療廢物管理制度 12．傳染病和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急預(yù)案