【正文】 23 十 四 、 檢驗科及臨床實驗室 ［ 30 分 ］ 考評內(nèi)容 分值 考評辦法 評分方法 1．建立并落實院感管理 、 個人防護(hù)和生物安全管理制度。 查閱預(yù)案、措施，詢問醫(yī)務(wù)人員知曉情況。 無標(biāo)志 扣 2分 ，未控制人員進(jìn)入扣 2分 洗手、手消毒和 眼睛沖洗裝置 每項扣 2分 3．工作人員做好個人防護(hù) ， 脫手套后立即洗手。 無 生物安全柜 ， 扣 3分 操作不符合 要求 ， 每項扣 2分 5．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 不符合 要求 ， 每項扣 2分 7．保持室內(nèi)清潔，每天對操作臺、物表及地面保潔，濕式清掃，污染時立即消毒、清洗。 3 現(xiàn)場查看。 醫(yī)療廢物 處理 不符合 要求 ， 每項扣 2分 24 十 五 、 營養(yǎng)室 ［ 25 分 ］ 考評內(nèi)容 分值 考評辦法 評分方法 1．布局合理，設(shè)專用通道和出入口 ， 有消毒、更衣、盥洗、休息、辦公、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防蟲、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。 布局 不符合 要求 ， 每項扣 2分 設(shè)施不全， 每項扣 2分 2．工作人員上崗前應(yīng)進(jìn)行有關(guān)知識培訓(xùn)， 考核合格后方可上崗；每年還應(yīng)培訓(xùn) 2次。 3 現(xiàn)場查看 健康證和登記， 詢問。 2 現(xiàn)場查看并詢問。 2 現(xiàn)場查看并詢問。 2 現(xiàn)場查看并詢問。 各區(qū)保持良好通風(fēng)和清潔，濕式清潔。 5 現(xiàn)場查看并詢問。具有或疑有傳染性污染的衣物先消毒后清洗。 不符合 要求 ， 每項扣 2分 5．做好個人防護(hù)，清洗、消毒時應(yīng)按規(guī)定著裝，接觸污物后必須洗手，做好個人衛(wèi)生，污染區(qū)的工作服應(yīng)每日更換。 不符合 要求 ， 每項扣 2分 2．制定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用制度及實施細(xì)則，并納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。 無制度扣 3分 ， 無分類目錄扣 2分 4．藥劑科、 醫(yī)務(wù) 部門、 感染管理科定期抽查、分析應(yīng)用 情況，提出 改進(jìn)措施 并 及時反饋。 有各類手術(shù)預(yù)防選藥種類 及方法。治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應(yīng)先進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 7 查閱相關(guān)資料 。感染性廢物污染時 ， 被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。 查閱 交接 記錄。環(huán)境衛(wèi)生良好，定期消毒。醫(yī)療廢物外運(yùn)時的交接有登記。 5 現(xiàn)場 查看 處理 不符合 要求 ， 每項扣 2分 28 備注： 一、 法規(guī)依據(jù) 1．總后勤部《軍隊醫(yī)院感染管理規(guī)定》〔 2021〕后字第 5 號 2．總后勤部《軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》〔 2021〕后字第 14號 3．總后衛(wèi)生部 《關(guān)于組織實施軍隊醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作的通知》衛(wèi)醫(yī)療〔 2021〕 121號 4．總后衛(wèi)生部《軍隊消毒管理辦法》〔 2021〕衛(wèi)防字 第 4 號 5．《軍隊醫(yī)院感染管理技術(shù)規(guī)范》（ WSB 462021） 6．衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范（ 2021 年版） 》 7．衛(wèi)生部《消毒管理辦法》衛(wèi)生部第 27 號令（ 2021 年） 8．衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（ 2021 年版）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 100 號 9．衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 108 號 10． 《 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則 》（ GBZ/T 2132021） 11．衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 73 號 12．衛(wèi)生部《醫(yī)院 感染管理辦法》 衛(wèi)生部第 48 號令（ 2021 年） 13．醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三個規(guī)范 （ WS 3102021） 14．《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（ WS/T 3112021） 15．《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ WS/T 3122021） 16．《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（ WS/T 3132021） 17．衛(wèi)生部《醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 23 號 29 18．衛(wèi)生部《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 90號 19．衛(wèi)生部《醫(yī)院新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 123 號 20．衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2021 版）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2021〕 15號 21．衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2021〕 35號 22．其他相關(guān)法規(guī)、文件 二、醫(yī)院 常用 制度 1．醫(yī)院感染管理相關(guān)部門及人員職責(zé) 2．醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 3．醫(yī)院感染監(jiān)測制度 4．醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理制度 5．重點部門醫(yī)院感染管理制度 6．消毒隔離制度 7．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 8．消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品管理制度 9．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 10．醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 11．醫(yī)療廢物管理制度 12．傳染病和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急預(yù)案 。 暫存地 及 貯存 不符合 要求 ， 每項扣 2分 資料記錄不全， 每項扣 2分 5． 處置要求： 當(dāng)?shù)?有 醫(yī)療廢物集中處置單位的，交 集中處置單位 處置； 當(dāng)?shù)責(zé)o集中處置單位的，進(jìn)行無害化處理。登記項目齊全。 不符合 要求 ， 每項扣 2分 4．暫存地要求 ： 有專人管理、 規(guī)章制度、工作程序及應(yīng)急處理措施 。醫(yī)療廢物交接有登記。 3 查閱 資料 無應(yīng)急方案扣 3分 3．醫(yī)療廢物管理 ： 分類正確不混放 ， 有分類、收集方法的示意圖或文字說明。 發(fā)現(xiàn)未送檢的，每例扣 1 分 8．對常見感染病原體及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，并向醫(yī) 務(wù) 部和醫(yī)護(hù)人員公布。 6 抽取 12個科室Ⅰ類手術(shù)術(shù)后時間超過4 天的 3 份病歷。 未 定期抽查 扣 3分 未及時反饋扣 2分 5．建立抗菌藥物臨床 應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 3 查閱 相關(guān) 資料 。 制度 不 全 ， 每項扣 2分 未 納入 考核 扣 2分 3．有分級管理制度并落實 ,各級醫(yī)生 有 處方權(quán)限。 防護(hù) 不符合 要求 ， 每項扣 2分 26 十 七 、 抗菌藥物使用 ［ 40 分 ］ 考評內(nèi)容 分值 考評辦法 評分方法 1．定期召開藥事管理 委員會會議 ， 感染管理專職人員參加。 分類清洗 不符合 要求 ， 每項扣 2分 污染消毒方法不正確， 每項扣 2分 4．清潔被服專區(qū)專柜存放。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨消毒、清洗。 布局 不符合 要求 ， 每項扣 2分 通風(fēng)和保潔不符合 要求 ， 每項扣 2分 2．接送衣被應(yīng)專車、專線運(yùn)輸，運(yùn)送車輛潔污分開，不得交叉使用，每日清潔消毒。 2 查閱記錄資料 不符合 要求 ， 每項 扣 2分 25 十 六 、 洗衣房 ［ 25 分 ］ 考評內(nèi)容 分值 考評辦法 評分方法 1．布局合理，明確劃分污染區(qū)和清潔區(qū)。 2 現(xiàn)場查看并詢問。 2 現(xiàn)場查看并詢問。 2 現(xiàn)場查看并詢問。 查閱培訓(xùn)、考核資料。炊事員住宿與營養(yǎng)室分開。 3 現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物管理情況。 3 現(xiàn)場查看。 不符合 要求 ， 每項扣 2分 6．報告單應(yīng)消毒后發(fā)放或電腦打印單獨發(fā)放。 不符合 要求 ， 每項扣 2分 4．微生物實驗室配備生物安全柜，安置位置符合要求 ， 對病人原始標(biāo)本如痰液等進(jìn)行涂片或接種平板等操作，應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行。每個工作區(qū)設(shè)有流動水洗手設(shè)施、手消毒用品，并有眼睛沖洗裝置。有突發(fā)事件處理預(yù)案。 不符合 要求 ， 每項扣 2分 6．廢棄的廢血、廢棄血袋和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無害化處理。 5 現(xiàn)場查看。 工作區(qū)環(huán)境 不符合 要求 ， 每項扣 2分 3．儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。 一次性使用的復(fù)用扣 10分 重復(fù)使用的 不符合 要求 ， 每項扣 2分 22 十 三 、 輸血科（血庫） ［ 30 分］ 考評內(nèi)容 分值 考評辦法 評分方法 1．布局合理， 分 清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。 透析器管路不能復(fù)用。 檢測 不符合 要求 ， 每項扣 2分 13． 嚴(yán)格 執(zhí)行透析器復(fù)用規(guī)定 ： 一次性空 心纖維透析器不得重復(fù)使用 。每臺透析機(jī)每年至少檢測 1次。 3 現(xiàn)場查看或詢問 消毒 不符合 要求 ， 每項扣 2分 21 9．每日透析結(jié)束時應(yīng)對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。 不同感染 者應(yīng)在各自隔離區(qū)（間）進(jìn)行專機(jī)透析。 4 現(xiàn)場查看 著裝 不符合 要求 ， 每項扣 2分 6．初次透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染檢查，每半年復(fù)查 1 次。透析治療區(qū)（間）達(dá)到Ⅲ類環(huán)境。 詳見第三項。 3 查閱相關(guān)記錄。 3 現(xiàn)場查看或詢問。 5 查閱內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診人數(shù)。 布局 不符合 要求 ， 每項扣 2分 面積不達(dá)標(biāo)扣 2分 其他不符合 要求 ， 每項扣 2分 5．內(nèi)鏡儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi) ， 每周清潔消毒一次。不同部位內(nèi)鏡診療分室進(jìn)行 ， 上、下消化道診療不能分室的分時段進(jìn)行 。 制度不全 ， 每項扣 3分 3．醫(yī)務(wù)人員接受 內(nèi)鏡清洗消毒等相關(guān)知識培訓(xùn)，并遵循 有關(guān) 規(guī)章制度。 無相關(guān)措施的，扣 2～ 5分 19 十 一 、 內(nèi)鏡室 ［ 60 分 ］ 考評內(nèi)容 分值 考評辦法 評分方法 1． 達(dá)到臨床科室基本要求。 清洗人員加穿防滲透圍裙。 30 現(xiàn)場查看和詢問。 制度 不 全 ，每項扣 2分 3．布局合理，口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設(shè)置清洗、消毒室。 記錄不全 ，每項扣 2分 18 十 、口腔科 ［ 60 分 ］ 考評內(nèi)容 分值 考評辦法 評分方法 1．達(dá)到臨床科室基本要求。記錄可追溯，清洗、消毒記錄保存 ≥6 個月 ,滅菌記錄保存 ≥3 年。定期抽查 清洗 、 消毒 、 滅菌質(zhì)量 ， 并記錄 。發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性， 內(nèi)容詳細(xì) 。消毒物品干燥、包裝后專架存放。每批次確認(rèn)滅菌過程 是否 合格。 按規(guī)定 設(shè)有指示物。滅菌包重量 和體積 符合國家標(biāo)準(zhǔn)。 3 消毒不