【導讀】北醫(yī)西醫(yī)綜合輔導班內(nèi)科學筆記。以高代謝癥狀為主的一組臨床綜合征。Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性。個癥，不是一個?。〨raves病。病因中最多見甲亢的病因（參。遺傳和環(huán)境因素共同作用使T淋巴細胞功能紊亂，繼而B細胞功能。脛前粘液水腫診斷：甲亢癥狀加上腫大、突眼任何一項即可。漓、譫妄、嘔吐實驗室檢查：。3)病因診斷治療：藥物、放射碘、手術(shù)（要掌握各。起始足量，不良反應：粒細胞減少或缺乏。妊娠期檢查要測游離T3和游離T4，治療甲功不能過低，保持。在正常上限即可丙基硫氧嘧啶不能通過胎盤。TRAb強陽性，因其可通過胎盤，造成新生兒甲亢。損毀）胰島素絕對缺乏，易酮中。IAA、DADAB胰島素是用來維持生。外分泌胰腺疾病內(nèi)分泌疾病。特殊的感染如病毒自身免疫。時血糖小于為正常。大于診斷糖尿病，需另一天證實。二天證實I型和II型。糖尿病的曲別發(fā)病年齡

　　

【正文】 血、手術(shù) 肺膿瘍：多見是急性、常見的是厭氧菌、痰是膿痰帶臭味 治療是抗感染、體位引流、慢性手術(shù) 自發(fā)性氣胸：記住分類 抽氣：每次抽氣小于 1000，保守是 600 到 800， 因 可造成縱膈的擺動，復張性肺水腫，隔日抽一次 不行的可引流 高壓氣胸 的處理：屬急癥，穿刺 結(jié)核病 在全身各個系統(tǒng)和臟器都可以得，但是最多見的是肺結(jié)核（呼吸道感染、肺血循豐富） 最多見的結(jié)核菌是人型 耐藥： 多重耐藥：至少包括異煙肼和利福平 2 個或 2 個以上的抗結(jié)核藥物的耐藥 發(fā)病機理：免疫，遲發(fā)型變態(tài)反應 科赫現(xiàn)象 北醫(yī)內(nèi)科學考研專業(yè)課輔導筆記 25 病理：滲出、增殖、干酪樣壞死 一型：原發(fā)型（原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核） 二型：血行播散型 TB（ 急性粟粒性肺結(jié)核（有三均勻 ）、 亞 急性和慢性結(jié)核） 三型：繼發(fā)型結(jié)核（浸潤型結(jié)核、纖維空洞型結(jié)核、干酪性肺炎結(jié) 核） 四型：結(jié)核性胸膜炎（淋巴細胞為主）干性、滲出性、膿胸 五型：其他肺外結(jié)核 臨床表現(xiàn)：無特殊 好發(fā)部位：尖后段，下葉肺段（ 6 段 ）、 10 段（ 基 底段） 病原學檢查：痰菌 300 個視野 里 無 TB 為陰性 100 到 300 個 視野里有 1 到 2 個為 可 疑 100 個視野 3 到 9 個＋ 10 個視 野 里 1 到 9 個＋＋ 每個視野里 1－ 9 個為＋ ＋ ＋ 每個視野里大于 9 個 為 ＋＋＋＋ PPD（結(jié)素純蛋白衍生物實驗）的判斷：注意是硬結(jié)的大小 治療原則：早期、規(guī)律、適量、全程、聯(lián)合 化療方案：強化治療、鞏固治療 殺菌藥物 半殺菌藥物 抑菌藥物 藥物作用于結(jié)核菌的哪一期？注意其主要的副作用 III 代喹諾酮，二線用藥，耐藥的情況下選擇來協(xié)助治療 聯(lián)合用藥防止耐藥 結(jié)核性胸膜炎 有的主張不抽胸水，理由是胸水含蛋白較多（不對，胸水的蛋白不能完全吸收，造成胸膜肥厚） 干性和濕性胸膜炎 癌性胸水的胸痛是持續(xù)的 胸水常規(guī)鑒別漏出液和滲出液（蛋白、 LDH、 ADA） 肺部腫瘤 支氣管肺癌（五型：鱗狀上皮癌、腺癌、低分化 鱗癌：最常見占 40－ 50％，男性多見與吸煙關(guān)系大，多見中心型，早期癥狀多 腺癌、25％ 女性多 見，與吸煙無關(guān)系，多周邊型，早期不易發(fā)現(xiàn)，多轉(zhuǎn)移 低分化小細胞肺癌，20％，惡性度最高，生長最快、轉(zhuǎn)移最早、發(fā)病年輕，相對化療好 肺癌綜合征：臉紅、關(guān)節(jié)疼等肺外表現(xiàn) 細支氣管肺泡癌：周邊型，與吸煙無關(guān)，少見， 2－ 5％， 乳糜樣胸水：外觀乳白，蘇丹 III 染色陽色，與假乳糜胸水（膽固醇） 肺間質(zhì)病變 臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難（低氧血癥） 肺功能屬限制性通氣障礙，彌散功能下降， X 線出現(xiàn)毛玻璃樣改變 分型： 內(nèi)科 10－ 24： 00 泌尿系統(tǒng)疾?。? 主講：北京大學第一醫(yī)院 劉玉春 原發(fā)性腎小球疾病分型 北醫(yī)內(nèi) 科學考研專業(yè)課輔導筆記 26 一、臨床分型 ⒈急性腎小球腎炎 ⒉急進性腎小球腎炎 ⒊慢性腎小球腎炎 ⒋腎病綜合征 ⒌隱匿性腎小球疾病 二、病理分型 光鏡（ WHO1982） ⒈輕微病變 ⒉局灶節(jié)段性病變 ⒊彌漫性病變 ① MN、（ 膜 性腎?。? ②增殖性腎炎 （系膜增生 GN,毛內(nèi)增生 GN, 新月體 GN，膜增生 GN） ③硬化性腎炎 ⒋未分型 免疫病理 IgA 腎病（免疫病理診斷 ）、膠原Ⅲ腎小球?。庖卟±碓诨啄ふ业侥z原 III） 電鏡 薄基底膜腎病、纖維樣腎小球病、免疫 觸須樣腎小球病 急性腎小球腎炎 （鏈球菌感染） 一 . 概念 感染后 ,急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn) ,一組原發(fā)性腎小球病 . 二 . 臨床表現(xiàn) 起病急： 先 有感染 咽部、皮膚 (鏈球菌 13 周 ) 好發(fā) : 小兒 多 見 ,成人可見 . 表現(xiàn) : 急性 腎 炎綜合征 (血尿、蛋白尿、血壓高、水腫 )， 血 C3 下降 ， 8 周 漸恢復。 嚴重并發(fā)癥 : 心衰、腦病、 ARF 三 . 病理 光鏡：毛細血管內(nèi)皮增生為主、可伴系膜細胞增生 ,及細胞浸潤 熒光： IgG、 C3 為主毛 細 血管壁顆粒沉積 電鏡：上皮側(cè)駝峰樣改變 四 . 診斷、 鑒 別診 斷 診斷要點 :； 8 周 以內(nèi) C3 下 降 ,抗鏈“ O” 上升 (提示 ) (腎 穿 指征：重癥 進行性尿少伴腎功惡化； NS 或病不緩解 2 月 )主 要是內(nèi)皮細胞增生 鑒別診斷 性 發(fā)熱病 (蛋白尿（＋）血尿（＋）腫（－） BP（－） ) 球 源性?。耗I盂腎炎 炎 綜合征鑒別 原發(fā)急 性 腎炎綜合征 ： MsPGN – IgAN（系膜增生性 IgA 腎病 ）、 RPGN （急進性腎小球腎炎 ）、 MCGN （系膜增生性腎小球腎炎） 繼發(fā)急 性 腎炎綜合征：狼瘡 腎 ,紫癜腎 感染急 性 腎炎綜合征：感染性細菌性內(nèi)膜炎、細菌敗血癥、梅毒 五 . 治療 1. 飲食： 限 鹽（水腫、血壓高 ）、 限 入量（尿少）限蛋白（腎功下降） 2. 對癥： 利 尿、降壓、抗感染 3. 保腎： 不 用對腎有害藥（慶大、卡那 ）；不 用 免疫抑制藥 臥床休息癥狀（－ ）： 腫 （－ ）； BP（ － ）；肉眼 血 尿 （－） 4. 透析： 北醫(yī)內(nèi)科學考研專業(yè)課輔導筆 記 27 急性心 衰 （脫水 ）； 重 癥 ARF（排毒物、排水 ）；高鉀血癥 六 . 預后： 小 孩好，成人差 預后無關(guān)：感染、肉眼血尿、 C3 下 降、抗 鏈“ O” 上升 預后有關(guān)：多與并發(fā)癥有關(guān)，如 BP 升高、 ARF、 NS、新月體形成 急進性腎小球腎炎（ RPGN） 一、概念 臨床 :急進性腎炎綜合征 ：（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）＋進展性少尿、無尿，腎功急劇惡化 病理 :新月體型腎炎 一組原發(fā)腎小球病 二、臨床表現(xiàn) (一 )起病 :快 (前驅(qū)感染 )、隱襲 (無前驅(qū)感染 )幾周后，突然病情加重 ,快進展 (二 )好發(fā)年齡 : Ⅰ型 青年、Ⅱ型 中青年、 Ⅲ型 中老年 (三 ) 急進性腎炎綜合征表現(xiàn) : 臨床 — BP .腫 尿量 — 早期少尿 .無尿 .可 非少尿 尿檢 — 血尿 .蛋白尿 腎功 — 急劇惡化，幾周～半年終末腎衰 （四）免疫學檢查 GBM 腎小球 基 底膜、 ANCA 抗中性粒細胞胞漿抗體 Ⅰ型－抗 GBM（ +）， 部 分 ANCA（ +） Ⅱ型－抗 GBM 及 ANCA 均（－） Ⅲ型－大部 ANCA（ +） 三、病理 ⒈光鏡 :新月體 (50%以 上 腎小球，大新月體（腎小囊的 50％ 被新月體占據(jù)） ) 早－細胞性；中－細胞纖維性；晚－纖維性 毛細管 內(nèi) 增生↓（Ⅰ型） 毛 細 管內(nèi)增生↑（Ⅱ型） 纖維素樣壞死↑（Ⅲ型） : 分 三 型 Ⅰ型（ IgG,C3 沉積 GCW（腎小球毛細血管部 ），在腎 小球基底膜線性沉積） Ⅱ型（ IgG,C3 沉積 GCW,Ms（腎 小 球系膜 ）， 顆 粒） Ⅲ型（陰 性 或少 IgG,C3 沉積） ： ED：陰性 （ Ⅰ 型） ED： Ms 及內(nèi)皮下（Ⅱ型） ED：陰性 （ Ⅲ 型） 四、診斷 臨床 :急進性腎炎綜合征 免疫學檢查：抗 GBM 抗 體 及 ANCA 病理 :新月體 Ⅰ型 ~線性；Ⅱ型 ~顆粒；Ⅲ型 ~(陰性或少 IC)；血 ANCA(+) 五、治療 ⒈ 血漿置 換 ：用于Ⅰ、Ⅲ型 (去除 癥 介質(zhì)；肺出血 ) ⒉ MP 沖 擊 ：用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，目的是抑制球蛋白的形成 （ ~~3 療 程 ） 副 作用：感染，水、鈉潴留，消化道出血，心停跳 （環(huán) 磷 酰胺 ）：用 于 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 4. 四聯(lián)療 法 ：用于Ⅱ、Ⅲ型效果差 北醫(yī)內(nèi)科學考研專業(yè)課輔導筆記 28 糖皮質(zhì)激素細胞毒藥抗血小板藥抗凝劑 5．其他： 免 疫球蛋白 IgG 靜滴，主要用于高燒 6．慢性腎 功 能不全：保守或血液靜化 六、預后決定因素： 目 。 類 型 間 質(zhì)病變 功能 尿 無尿 原發(fā)腎病綜合征 一、 原發(fā) 腎 病綜合征概念 原發(fā)腎病綜合征：是腎小球疾病中的一組臨床癥候群 大量蛋 白 尿（≥ ）、低白蛋 白 血癥（＜ 30g/L）、高脂 血 癥及水腫（前兩條是必備的） 治療包 括 ：原發(fā)病、并發(fā)癥（感染 ）、對癥 治 療（療效與腎小球病理類型相關(guān)） 二、 病因 及 發(fā)病機理 病因： 未完全 清 楚 發(fā)病 機 理：體液及細胞免疫 三、臨床表現(xiàn)與病理生理 ① 大量蛋 白 尿 電荷 屏 障破壞、孔徑屏障破壞、附加因素 高灌、高濾、高壓 ② 低白蛋 白 血癥：白蛋白分子量小易從濾過膜漏出 (ALB 濃度最易減低 )；肝臟合成蛋白質(zhì) 丟失及分解； 附加因素－食量下降 ，腹瀉 ③ 高 脂 血 癥 ：肝 臟 脂 蛋 白合 成 增 加 分子 量 大 不 易漏 出 致 高 脂血 癥 ； 分 解脂 質(zhì) 的 酶 ，分 子 量 小 從尿 丟失； 脂質(zhì)分解減弱 ,促進高脂血癥 ④ 水腫： 低 白蛋白血癥致；膠體滲透壓減低水分外溢致成水腫；附加因素： 激活腎 素 －血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)：加重水鈉潴留；腎臟的保鈉因素促水腫 四、病理表現(xiàn) 腎小球疾病病理類型： 1．微小病 變 病 2. 系膜 增 生性腎小球腎炎 3．膜 增 生性腎炎： 4. 膜性腎病 5. 局灶性節(jié) 段 性腎小球硬化 五、并發(fā)癥 ：感染；血栓及栓塞；蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂；急性腎功能衰竭 六、診斷 要點： 腎病綜合征的診斷標準包括 4 條： 1．大量 蛋 白尿（≥ ） 2．低 白 蛋白血癥（≤ 30g/L） 3．高脂 血 癥（血清膽固醇或甘油三脂水平增高） 4．水腫 前兩 條 必備， 除 外 繼發(fā)腎病綜合征后，才能診斷原發(fā)腎病綜合征 七、病情危重指標 腎病綜 合 征并發(fā)嚴重感染；肺栓塞；腦血管或冠狀動脈血栓；急性腎功能衰竭；嚴重營養(yǎng)不良 八、治療 一般治療 1．休息 ； 2．飲食 （ 限水、鹽、蛋白質(zhì)） 對癥治療 1．利尿消 腫 ； 2．減少尿 蛋 白： （ 1）非類 固 醇消炎藥 如消炎痛及布洛芬等 ；（ 2）血管 緊 張 素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 主要治療 1．腎上腺 糖 皮質(zhì)激素 用 藥 原則： *起 始 量要足。 *減 藥要慢。*維 持用藥要久 2．細胞毒 藥 物：環(huán)磷酰、氮芥、硫唑嘌呤、 VCR 3．環(huán)胞菌素 A：二線藥物 4．驍悉 (又稱嗎替麥考酚酯 ,MMF):新型免疫抑制藥 5. FK506（ 試 用） 北醫(yī)內(nèi)科學考研專業(yè)課輔導筆 記 29 6. 來氟米 特 （愛若華） 試用 個體 化 地進行治療 對強的松敏感、依賴、抵抗： 腎 病及輕度系膜增生性腎炎； 病 對強的松（強的松 +環(huán)磷酰胺）不肯定： 3．系膜毛 細 血管 性腎炎（ MPGN） 4．局灶性 節(jié) 段性腎小球硬化（ FSGS） 5．重度系 膜 增生性腎炎（重度 MsPGN） 并發(fā)癥防治 1．感染 2．血栓及 栓 塞 3．急性腎 功 能衰竭 4．蛋白質(zhì) 代 謝紊亂 5．高脂血癥 慢性腎炎 一、概念 以 蛋 白尿，血尿，水腫，高血壓為主要表現(xiàn) 一組 慢性、進展性、原發(fā)腎小球疾病 不 同 速度，最終腎功能不全，至終末腎衰。 二、病理 MsPGN 系膜增生性性腎小球腎炎 MPGN 膜增生性腎小球腎炎 硬化性 GN（最終結(jié)局） MN 膜性腎病 FSGS 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 三、診斷 尿 異 常：蛋白尿 和 /或血尿 查 體 ： 水腫 或 /和 BP 腎 功 能：正常或減退 除 外 繼發(fā) GN。 四、治療 原 則 ：延緩腎功能進展 方 法 ： （ 1）原有 高 血壓： 濾 過壓 （ 降 血壓） 鈣 ... ... ... ACEI 中樞降 壓 藥 （ 2）沒有 系 統(tǒng)性高血壓： 球內(nèi)高壓 ACEI（開搏通，洛汀新，蒙諾） （ 3）抗血 小 板藥：潘生丁 （ 4）避免 加 重腎損害因素 感冒； 過 于勞累；傷腎藥物；妊娠 隱匿腎小球疾病 一、 概念： 無 癥 狀蛋白尿 或 /和單純性血尿為主要表現(xiàn)，沒有腫、血壓高、腎功能損害 一 組 原發(fā)腎小球疾病，良性疾病。 二 . 病理： 腎 小 球輕微病變（ MCD） 輕 MsPGNIgAN(早期 )（輕度系膜增生性腎小球腎炎包括 IgA 腎?。? 北醫(yī)內(nèi)科學考研專業(yè)課輔導筆記 30