【導(dǎo)讀】因胺應(yīng)用也有50年歷史。60年代,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到。到80年代,普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用,使Ⅰ類藥物發(fā)展到。90年代初,ＣＡＳＴ結(jié)果公布[2],人們注意到在心肌梗死后伴室性。期前收縮的患者中,應(yīng)用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少,但總死亡率上升。的電生理作用分為四類(表1)。如索他洛爾既有β受體阻滯(Ⅱ類)作用,又有延長ＱＴ間期(Ⅲ類)作用;抗心律失常藥物未能包括在內(nèi)。西西里島制定了一個新的分類,稱為“西西里島分類”。分類突破傳統(tǒng)分類,納入對心律失常藥物作用與心律失常機(jī)制相關(guān)的新概念。分類難于在實(shí)際中應(yīng)用,臨床上仍習(xí)慣地使用VaughanWilams分類。導(dǎo),有效地終止鈉通道依賴的折返。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感,表現(xiàn)使用依賴,誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速的機(jī)率極小。于復(fù)蘇后表現(xiàn)低血壓,加上目前藥源不足,現(xiàn)已少用。目前已批準(zhǔn)用于臨床的Ⅲ

　　

【正文】 引起的室速或室顫所致的心臟驟停是ＩＣＤ應(yīng)用的明確適應(yīng)證 [38] 。無條件置入者可以口服胺碘酮或索他洛爾。預(yù)防心動過緩所致心臟性猝死的方法是安置永久起搏器。 三、抗心律失常藥物的促心律失常作用 抗心律失常藥物可以促使心律失常發(fā)生的現(xiàn)象久已認(rèn)識。促心律失常是指用藥后誘發(fā)既往未曾發(fā)生過的心律失常 ,或者 使原有的心律失常惡化。所用藥 第 21 頁 共 25 頁 物的劑量或血漿藥物濃度低于中毒水平 ,從而區(qū)別于藥物中毒或過量導(dǎo)致的各種心律失常。確定促心律失常作用前需除外自身心律失常的惡化 ,以便確定停藥或是加藥。 用藥后ＱＴ間期延長引起扭轉(zhuǎn)型室速是較特異的促心律失?，F(xiàn)象 ,但以某一種心律失常的量變來判斷就很困難。 80年代初提出過以室性期前收縮次數(shù)增加來判斷 ,原 10 次 /ｈ用藥后增加 10 倍 ,1000 次 /ｈ增加 2 倍 ,或非持續(xù)性室速連續(xù)增多 10 倍及以上為促心律失常作用 ?；蛘呤倚云谇笆湛s在用藥前 1～ 50 次 /ｈ、 51～ 100 次 /ｈ、 101～ 300 次 /ｈ、 300 次 /ｈ ,分別增加 3倍等為促心律失常作用?，F(xiàn)在認(rèn)識到 ,室性期前收縮本身有較大波動 ,加上受病情變化影響 ,這些定量標(biāo)準(zhǔn)已不可靠 ,促心律失常作用的標(biāo)準(zhǔn)確需修訂。 1998年美國部分專家認(rèn)為 ,促心律失常不僅表現(xiàn)為快速心律 ,也可有緩慢型心律失常 ,部位除心室外 ,心房、房室結(jié)及竇房結(jié)水平均可發(fā)生 ,據(jù)此提出一新的促心律失常作用共識 ,介紹如下 : （一）新出現(xiàn)的持續(xù)性心律失常 :(1)扭轉(zhuǎn)型室速 ,ＱＴ 延長 。(2)多形室速 ,ＱＴ正常 。( 3)室顫 。( 4)持續(xù)性單形室速 ,間歇性發(fā)作 。(5)持續(xù)性單形室速 ,不間斷性 。( 6)房撲 ,1:1 傳導(dǎo)。 :( 1)竇房結(jié)功能低下 。( 2)房室阻滯 。( 3)明顯的ＱＲＳ增寬。 （二）原有心律失常惡化 。 。 藥物引起ＱＴ間期延長 ,尤其在低血鉀或心動過緩時(shí) ,可發(fā)生特異的扭轉(zhuǎn)型室速。各種因素增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 ,可能誘發(fā)后除極電位的觸發(fā)活動 ,導(dǎo)致室 速或室顫。促心律失常作用的發(fā)生明顯受整體心臟狀況和肝腎功能的影響。如奎尼丁引起的猝死是安慰劑的 2～ 3倍 ,主要發(fā)生在心功能障礙患者 ,很少見于正常心臟。在肝功能衰竭時(shí) ,扭轉(zhuǎn)型室速也可增加。Ｐｏｄｒｉｄ等報(bào)道 ,Ⅰ類藥在ＬＶＥＦ 3 5%和 35%患者中促心律失常分別為 43%和 26%。Ⅰ 第 22 頁 共 25 頁 ｃ類藥明顯減緩室內(nèi)傳導(dǎo) ,可能造成新的室內(nèi)折返途徑 ,引起不間斷性室速。在心肌缺血或明顯心肌肥厚、心臟擴(kuò)大時(shí) ,加重正常與病變心肌間不均勻的復(fù)極和傳導(dǎo) ,產(chǎn)生新的折返 ,出現(xiàn)單形室速或扭轉(zhuǎn)型室速。所以Ⅰ類藥不宜用于 明顯心肌缺血和心功能障礙者。Ⅲ類藥中胺碘酮雖延長復(fù)極和ＱＴ間期 ,但急性心肌梗死或心衰臨床試驗(yàn)證實(shí) ,其扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率僅不及 1%。索他洛爾的促心律失常隨劑量上升 ,每日劑量超過 320mg ,扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率明顯增加。Ⅰｃ類藥物用于控制房顫或房撲時(shí) ,可以延長房內(nèi)傳導(dǎo) ,減少心房頻率 ,或者使房顫轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐? ,反而造成更多的心房激動下傳 ,出現(xiàn) 1∶ 1 房室傳導(dǎo) ,加快心室率。 促心律失常多發(fā)生在開始用藥 24～ 48ｈ ,72ｈ后漸為減少。若使用易于發(fā)生促心律失常的藥物 ,特別是有心肌功能障礙或有誘 因的患者 ,宜于醫(yī)院內(nèi)開始給藥。胺碘酮起效緩慢 ,促心律失?，F(xiàn)象不嚴(yán)重 ,可在門診嚴(yán)密觀察下給藥。藥物血漿濃度變化范圍較大 ,除了有中毒可能性時(shí) ,測定血藥濃度指導(dǎo)用藥并不實(shí)用。應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證。 發(fā)生促心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥 ,測定血漿電解質(zhì)濃度 ,包括血鉀和血鎂 ,并按具體心律失常處理。必要時(shí)可心室起搏 ,嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時(shí)可以電復(fù)律。Ⅰｃ類藥造成的不間斷性室速處理較難 ,可給乳酸鈉或碳酸氫鈉 ,必要時(shí)可試?yán)嗫ㄒ颉? 四、抗心律失常藥物的藥物相互作用 抗心 律失常藥物及藥物的相互作用分為藥效學(xué)及藥代動力學(xué)兩方面 ,所以可能相加而增強(qiáng)藥物效用 ,也可能是相互抵消 ,甚至相反的結(jié)果發(fā)生促心律失常。表 2僅介紹常用抗心律失常藥物的相互作用。 五、與室性心律失常有關(guān)的輔助檢查的評價(jià) :常規(guī)及 (或 )長程心電圖檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性室性期前收縮或非持續(xù)性室速 (特別是伴有心肌缺血改變 )時(shí) ,對預(yù)測發(fā)生持續(xù)性室速或室顫的價(jià)值是肯定的。必須指出的是 ,即使多次常規(guī)心電圖或長程心電圖未發(fā)現(xiàn) 第 23 頁 共 25 頁 上述的室性期前收縮或非持續(xù)性室速也不能說明沒有猝死的危險(xiǎn)。 換言之 ,對有器質(zhì)性心臟病的患者 ,室性期前收縮的有無或其增減不能作為判斷猝死危險(xiǎn)性及藥物療效的唯一指標(biāo) ,ＣＡＳＴ試驗(yàn)結(jié)果已充分說明這一點(diǎn)。 :運(yùn)動誘發(fā)心律失常的因素十分復(fù)雜 ,生理性的及病理性的可交錯存在 ,應(yīng)認(rèn)真評價(jià)。健康人運(yùn)動試驗(yàn)時(shí) ,有少數(shù)出現(xiàn)單源性室性期前收縮 ,不具有診斷及預(yù)后判斷的價(jià)值。有器質(zhì)性心臟病的患者 ,運(yùn)動誘發(fā)復(fù)雜性室性期前收縮或非持續(xù)性室速應(yīng)視為發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)因素。由于運(yùn)動引起心律失常的重復(fù)性很差 ,不能作為評價(jià)抗心律失常藥效的指標(biāo)。運(yùn)動試驗(yàn)引起持續(xù)性室 速及室顫者極為少見 ,對冠心病患者而言 ,此種情況常表明為嚴(yán)重的三支冠狀動脈病變。此外 ,少見的對兒茶酚胺敏感性特發(fā)性室速或非典型長ＱＴ間期綜合征 ,運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)室速的比率很高 ,有特殊的診斷價(jià)值。 :心室晚電位陽性反映心肌組織結(jié)構(gòu)的不均一性所導(dǎo)致電活動異常 ,有潛在致室速、室顫的危險(xiǎn)。這在心肌梗死后的患者及動物模型的心外膜或心內(nèi)膜面直接標(biāo)測已充分得到證實(shí) ,但從體表記錄所得的結(jié)果 ,其敏感性及特異性與直接心表標(biāo)測者差別甚遠(yuǎn)。臨床各家報(bào)告心肌梗死后心室晚電位陽性率在 %～ %之間 ,其中假陰性率和假陽性率均占有較大比例。因此 ,對心肌梗死患者心室晚電位陽性者應(yīng)加強(qiáng)隨訪 ,但不能單獨(dú)作為采取某種治療措施的根據(jù) ,對心室晚電位陰性者也不能認(rèn)為是“安全”的。特發(fā)性室速的患者心室晚電位大多為陰性 ,如心室晚電位陽性往往提示有心肌病變的基礎(chǔ) ,應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。 :心率變異性分析作為定量檢測自主神經(jīng)功能的指標(biāo) ,已公認(rèn)為預(yù)測心源性猝死的一個獨(dú)立的因素。 Circulation 2020 年元月發(fā)表的一篇述評再一次肯定了這一結(jié)論 。但同時(shí)也指出 ,經(jīng)大量臨床研 究嚴(yán)格按敏感性、特異性統(tǒng)計(jì) ,其猝死陽性預(yù)測值尚不足 30%。除了因市售的儀器沒有達(dá)到所要求的技術(shù)指標(biāo) ,其結(jié)果不可靠之外 ,更重要的是現(xiàn)行的時(shí)域和頻域分析方法還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能揭示心率變異的全部內(nèi)涵 ,而應(yīng)用非線性的混沌分析方法可獲取更多的有關(guān)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)及體液因素等復(fù)雜信息 ,將大大提高對猝死的預(yù)測價(jià)值。按本學(xué)會推薦的現(xiàn)行的有關(guān)建議所規(guī)定的方法和要求 ,在臨床上以同等的 第 24 頁 共 25 頁 儀器條件 ,患者自身對比隨訪觀察及評價(jià)某些藥物對自主神經(jīng)的影響 ,有一定的參考價(jià)值。對特殊人群如心肌梗死后及糖尿病患者 ,心率變異降低預(yù)測猝死危險(xiǎn)性增高的價(jià)值是肯定的。 :原始的ＱＴ離散度的理論基礎(chǔ)是心肌存在組織學(xué)上的區(qū)域性結(jié)構(gòu)異常 ,造成不同部位心肌復(fù)極不均一 ,反映在體表心電圖不同的導(dǎo)聯(lián)上則表現(xiàn)為ＱＴ離散度增大 ,這種不均一性達(dá)到一定程度即可導(dǎo)致惡性心律失常。臨床上長ＱＴ間期綜合征、二尖瓣脫垂、心肌梗死等易致猝死的患者 ,其ＱＴ離散度確實(shí)較正常人為大 ,但國內(nèi)外對這一檢測技術(shù)的立論依據(jù)爭議甚大。新近的文獻(xiàn)報(bào)告趨向于認(rèn)為 ,ＱＴ離散度增大只能是反映心肌整體復(fù)極異常的一個十分粗略的指標(biāo)。心肌復(fù)極異常在心律失常發(fā)生中的地位是肯 定的 ,但心電圖各導(dǎo)聯(lián)的ＱＴ長短并不能代表相應(yīng)局部的心肌復(fù)極狀態(tài)。同時(shí) ,迄今沒有標(biāo)準(zhǔn)化的ＱＴ離散度測量方法和公認(rèn)的正常值 ,故不能作為臨床應(yīng)用指標(biāo)。 目前正在研究的、以高質(zhì)量數(shù)字化心電圖為基礎(chǔ) ,計(jì)算Ｔ波下面積的離散、Ｔ波形態(tài)的離散以及Ｒ Ｔ總余弦函數(shù)等有可能取代ＱＴ離散度成為判斷心肌復(fù)極異常的更科學(xué)的量化指標(biāo)。 :應(yīng)用心導(dǎo)管程序刺激誘發(fā)室速進(jìn)行抗心律失常藥物篩選的方法 ,多年來各家的評價(jià)各持己見未能統(tǒng)一。 19 9 9 年ＭＵＳＴＴ試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表后 ,其應(yīng)用價(jià)值已趨否定 ,即經(jīng)電生理檢 測誘發(fā)出持續(xù)性室速的猝死高?；颊咧挥袘?yīng)用ＩＣＤ可降低死亡率 ,而應(yīng)用經(jīng)篩選的抗心律失常藥物治療與不用抗心律失常藥物相比并不能改善生存率。 表 2 抗心律失常藥物常見的藥物相互作用 心臟藥物 相互作用藥物 機(jī)理 后果 預(yù)防 第 25 頁 共 25 頁 奎尼丁 胺碘酮 延長ＱＴ作用協(xié)同 扭轉(zhuǎn)型室速 監(jiān)測ＱＴ、血鉀 西咪替丁 抑制奎尼丁氧化代謝 提高奎 尼丁濃度 ,出現(xiàn)中毒現(xiàn)象 監(jiān)測奎尼丁濃度 地高辛 減少地高辛清除 地高辛中毒監(jiān) 測地高辛濃度 增加抑制竇房結(jié) 明顯心動過緩 監(jiān)測心率 排鉀利尿劑 低血鉀 ,延長ＱＴ 扭轉(zhuǎn)型室速監(jiān)測 ＱＴ、血鉀 肝臟酶誘導(dǎo)劑 (苯妥因、巴比妥、 利福平 ) 增加肝臟對奎尼丁代謝 降低奎尼丁濃度 監(jiān)測奎尼丁 ,調(diào)整劑量 華法林 肝臟與奎尼丁相互作用 增加出血趨勢 監(jiān)測凝血酶原時(shí)間 利多卡因 維拉帕米 負(fù)性肌力作用協(xié)同 低血壓 避免靜脈用藥 西咪替丁 降低肝代謝 提高利多卡因濃度 減少利多卡因劑量 β受體阻滯劑 減少肝血流 提高利多卡因濃度 減少利多卡因劑量 美西律 肝臟酶誘導(dǎo)劑 增加肝代謝降低血漿美西律濃度 增加美西律劑量 普羅帕酮 地高辛 減少地高辛清除 提高地高辛濃度 減少地高辛劑量 胺碘酮 延長ＱＴ藥 (奎尼丁、 復(fù)極作用相加 扭轉(zhuǎn)型室速 避免合用 避免低血鉀 丙吡胺、酚噻嗪、三環(huán)抗抑郁藥、噻嗪利尿劑、索他洛爾 ) β受體阻滯劑 共同抑制房室結(jié) 心 動過緩 ,傳導(dǎo)阻滯 慎用 ,必要時(shí)安裝起搏器 奎尼丁 抑制肝內(nèi)代謝酶 提高奎尼丁濃度 監(jiān)測奎尼丁濃度 華法林 不詳 增加對華法林敏感 調(diào)整華法林劑量 索他洛爾 排鉀利尿劑 低血鉀 +長ＱＴ作用 扭轉(zhuǎn)型室速防止低血鉀 改用保鉀利尿劑