【導(dǎo)讀】腦血管病的一級(jí)預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，即通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)。到來(lái)的人口老齡化，導(dǎo)致國(guó)民的疾病譜、死亡譜發(fā)生了很大的變化。成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的人群監(jiān)。管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。國(guó)內(nèi)完成的7城市和21省農(nóng)村神經(jīng)疾。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中，約有四分之。目前，全國(guó)每年用于治療腦。200億元人民幣，給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，人口老齡化的進(jìn)程加速也是一個(gè)重要的影響因素。所以進(jìn)一步加大防治力度，盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當(dāng)前一。國(guó)內(nèi)外幾乎所有研究均證實(shí)，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，中，同時(shí)也有助于預(yù)防或減少其他靶器官損害，包括充血性心力衰竭。

　　

【正文】 性質(zhì)。一般來(lái)講，大型綜合醫(yī)院應(yīng)該選擇綜合卒中單元，基層醫(yī)院和康復(fù)中心選用康復(fù)卒中單元，急救中心可以選擇急性卒中單元，一般不選擇移動(dòng)卒中單元。 （三） 改建病房結(jié)構(gòu) 建立卒中單元后，增加了康復(fù)和健康教育的內(nèi)容，同時(shí)對(duì)于急性卒中單元和綜合卒中單元要求要有一定監(jiān)護(hù)功能，因此必須對(duì)病房進(jìn)行改造， 以適應(yīng)新的工作需要。 （四） 組建卒中醫(yī)療小組 卒中單元的工作是多元醫(yī)療模式，其基本工作方式是卒中小組的團(tuán)隊(duì)工作方式。早期的卒中小組包括很多成員，目前現(xiàn)實(shí)的做法是由神經(jīng)科醫(yī)生、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、心理師、語(yǔ)言治療師和社會(huì)工作者組成。這些小組成員應(yīng)該是有機(jī)地結(jié)合，并在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下工作。 （五） 制定臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn) 卒中單元首先需要治療指南（ guideline）。建立卒中單元必須首先建立符合自己?jiǎn)挝粭l件的臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)（或稱 “ 指南 ” ），這個(gè)臨床 “ 指南 ” 要參照國(guó)家的 25 “ 指南 ” ，同時(shí)結(jié)合本單 位的具體情況制定。使用的另一種標(biāo)準(zhǔn)文件是臨床操作規(guī)程（ clinical pathways） ，是一種多學(xué)科的醫(yī)療計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃細(xì)化了針對(duì)患者特定問題所必需的醫(yī)療步驟，利用最佳資源確定醫(yī)療操作的最好順序、時(shí)間安排和結(jié)局。換句話說(shuō)，臨床操作規(guī)程也是 “ 指南 ” 在每日工作中的具體體現(xiàn)和分解。 （六） 標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表 不同于普通病房的是，卒中單元的醫(yī)療活動(dòng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科小組的定期會(huì)議以及對(duì)患者的健康教育，這些活動(dòng)都應(yīng)具有固定的時(shí)間和固定的方式。 建 議： （ 1） 收治腦血管病的醫(yī)院應(yīng)該建立卒中單元，卒中患者應(yīng)該收入卒中單元治療 。 （ 2） 卒中單元的建立基于病房空間條件、多學(xué)科醫(yī)療小組和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程。 （ 3） 不同級(jí)別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件選擇合適的卒中單元類型。 26 第四章 腦卒中的院前處理 腦卒中發(fā)病后能否及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行救治，是能否達(dá)到最好救治效果的關(guān)鍵。缺血性卒中成功治療的時(shí)間窗非常短暫（ 3～ 6 小時(shí)）。減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延誤，需要公眾和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。公眾應(yīng)充分認(rèn)識(shí)腦卒中的危害和及時(shí)到醫(yī)院就診的重要性，并具有識(shí)別腦卒中癥狀的基本常識(shí)，強(qiáng)化及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的意識(shí)和行動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。 一、 腦卒中的識(shí)別 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握腦卒中常見的癥狀，公眾也應(yīng)該對(duì)腦卒中的常見表現(xiàn)有所了解。腦卒中的常見癥狀： （ 1）癥狀突然發(fā)生。 （ 2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木。 （ 3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。 （ 4）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難。 （ 5）雙眼向一側(cè)凝視。 （ 6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。 （ 7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。 （ 8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。 （ 9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。 建 議： （ 1） 當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等）者突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，高度懷疑腦卒 中，應(yīng)立即送往醫(yī)院。 （ 2） 突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。 二、腦卒中患者的運(yùn)送 保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院 。 （一）發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)盡快直接平穩(wěn)送往急診室或撥打急救電話由救護(hù)車運(yùn)送。應(yīng)送至有急救條件（能進(jìn)行急診 CT 檢查，有 24 小時(shí)隨診的腦卒中專業(yè)技術(shù)人員）的醫(yī)院及時(shí)診治，最好送至有神經(jīng)專科醫(yī)師或腦血管病?？漆t(yī)院。 （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做出快速反應(yīng)。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定加快腦卒中救治的計(jì)劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護(hù)車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對(duì)將到院的腦卒中患者給以相 應(yīng)處理。 三、現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車上的處理和急救： （一） 應(yīng)收集的信息：救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即采集有關(guān)病史并進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估 27 （見表 1）。關(guān)于發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要，因關(guān)系到急診治療方法（如溶栓）的選擇。 28 表 1 急救人員在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上應(yīng)收集的信息 神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間 確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì) （ 1）肢體或面部的無(wú)力 （ 2）說(shuō)話不清或異常語(yǔ)言 格拉斯哥 （ Glasgow）昏迷量表評(píng)分（詳見附 錄Ⅱ 3） : （ 1）語(yǔ)言 （ 2）眼運(yùn)動(dòng) （ 3）運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 近期患病、手術(shù)或外傷歷史 近期用藥史 （二） 急救措施 及相關(guān)處理： 監(jiān)測(cè)和維持生命體征。必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。 保持呼吸道通暢，解開患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。 昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。 對(duì)癥處理，如高顱壓、血壓過(guò)高或過(guò)低、抽搐等的處理（詳見第九章）。 盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即進(jìn)行。 救護(hù)車上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救。 29 第五章 急診診斷及處理 腦卒中是神經(jīng)科常見的急癥，在急診時(shí)，即應(yīng)盡 快采集病史、完成必要的檢查、作出正確診斷、及時(shí)進(jìn)行搶救或收住院治療。 一、 診斷 （一）病史采集和體格檢查 ， 盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。 臨床病史 ： 仍然是診斷的重要依據(jù)。典型者是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識(shí)障礙、局灶體征。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 ： 重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象 ， 如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。同時(shí)應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。 （二）診斷分析步驟 是卒中還是其他疾病：重視發(fā)病形式 、 發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷 、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。 是哪一類型的卒中 ： 是出血性還是缺血性卒中 ， 根據(jù)起病方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來(lái)確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行 頭部 影像學(xué)（ CT/MRI）檢查，觀察有無(wú)腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。 缺血性卒中者是否有溶栓治療指征：腦梗死患者進(jìn)行溶栓之前必須進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)（ CT/MRI）檢查。 二、 處理 （一） 基本生命支持 氣道和呼吸 （ 1） 確?；颊叩臍獾劳〞?：有明顯呼吸困難、窒息時(shí)，可 采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。 （ 2） 嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時(shí)吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。 （ 3） 對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。 心臟功能 腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，必要時(shí)請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診 （詳見第九章相關(guān) 內(nèi)容 ）。 血壓調(diào)控（ 詳見 第九章相關(guān) 內(nèi)容 ） （二）需緊急處理的情況 如嚴(yán)重高顱壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等，需緊急處理 （詳見 第九章 相關(guān) 內(nèi)容 ） 。 三、急診處理流程 疑似腦卒中患者 生命體征評(píng)估 生命體征穩(wěn)定 搶救 腦 CT/MRI 掃描 不穩(wěn)定 確診為腦卒中者 30 第六章 常見 腦血管病的診斷和治療 腦血管病的病因、發(fā)生機(jī)制、病變性質(zhì)、病理類型、臨床表現(xiàn)等復(fù)雜多樣，輔助檢查和治療方法較多，而其結(jié)果及評(píng)價(jià)不一，有的差異較大，甚至因處理不當(dāng)造成不良后果。本章遵循唯物辯證的臨床思維，根據(jù)臨床客觀實(shí)踐，結(jié)合當(dāng)今國(guó)內(nèi)外研究的現(xiàn)狀，對(duì)常見幾類腦血管病的診治提出應(yīng)普遍重視的原則及日常醫(yī)療中可采用的措施。特別在急性期正確的判斷和針對(duì)性強(qiáng)的治療是十分重要的。應(yīng)重視臨床病理類型（病變的部位、范圍等）及病期（主要是時(shí)窗），以制定符合客觀實(shí)際的綜合治 療方案，力求在臨床上有普遍的指導(dǎo)意義，還能起到規(guī)范作用。 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作（ Transient Ischemic Attack， TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀 一般持續(xù) 10～ 15 分鐘，多在 1 小時(shí)內(nèi) ，不超過(guò) 24 小時(shí)。 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 ，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（ CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶 。 TIA 是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素 致 成的臨床綜合征。 TIA 的發(fā)病機(jī)制主要 有：（ 1） 微栓子 學(xué)說(shuō) ；（ 2） 在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血 ；（ 3） 血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與 TIA的發(fā)病有關(guān) ；（ 4） 無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA。 TIA 患者發(fā)生卒中的 機(jī) 率明顯高于一般人群。一次 TIA 后 1 個(gè)月內(nèi) 發(fā)生 卒中 約4%～ 8%， 1年內(nèi)約 12%～ 13%， 5 年內(nèi)則達(dá) 24%～ 29%。 TIA 患者發(fā)生卒中在第 1 年內(nèi)較一般人群高 13～ 16倍， 5 年內(nèi)也達(dá) 7倍之多。 不同病因的 TIA 患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀 的 TIA 和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有 70％的人預(yù)后不佳， 2 年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是 40％。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) TIA 發(fā)生腦梗死的比例較少。相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA 患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。在評(píng)價(jià) TIA 患者時(shí)，應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療。 一、診斷 （一）臨床特點(diǎn) 卒中單元或病房 缺血性卒中發(fā)病 3～ 6 小時(shí)無(wú)禁忌證者考慮溶栓治療 有指征者采用手術(shù)或介入治療 31 年齡、性別： TIA 好發(fā)于老年人，男性多于女性。 TIA 的臨床特征：（ 1）發(fā)病突然；（ 2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（ 3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般 10～ 15分鐘，多在 1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò) 24小時(shí)；（ 4）恢復(fù)完全，不遺 留神經(jīng)功能缺損體征；（ 5） 多有 反復(fù)發(fā)作的病史。 TIA 的癥狀 ： 是多種多樣的，取決于受累血管的分布。 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的 TIA： 多表現(xiàn)為單 眼 （同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn) 、 或有時(shí)眼前有陰影 搖晃 光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變。 椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)的 TIA： 通常表現(xiàn)為眩暈、頭 暈 、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭 暈 、或惡心很少是 由 TIA 引起。椎 基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他 神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀 或體征 ，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。 （二）輔助檢查 輔助檢查的目的在于確定或排除可能需要特殊治療的 TIA的病因，并尋找可改善的危險(xiǎn)因素以及判斷預(yù)后。 頭顱 CT 和 MRI 頭顱 CT 有助于排除與 TIA 類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱 MRI 的陽(yáng)性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用 MRI 進(jìn)行 篩查。 超聲檢查 （ 1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為 TIA 患者的一個(gè)基本檢查手段 ，?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊 。但其對(duì)輕中度動(dòng)脈 狹窄的臨床價(jià)值較低，也無(wú)法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。 （ 2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄 、 判斷側(cè)支循環(huán)情況 、 進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè) 、 在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況。 （ 3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（ TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動(dòng)脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng) 脈 弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來(lái)源。 腦血管造影 （ 1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影 （數(shù)字減 影血管造影， DSA） ：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價(jià)格 較 昂貴 ， 且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為 %～ %。 32 （ 2） CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和 MRA（磁共振顯像血管造影）：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如 DSA提供的血管情況詳盡，且 可 導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度。 其他檢查 對(duì)小于 50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的 TIA 患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的 TIA 患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間 或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。 臨床上沒有 TIA 的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和 固定的 輔助診斷檢查 項(xiàng)目，常需因人而異， 如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單 眼 黑 矇 發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的 TIA 就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等。 二、治療 TIA 是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療 ， 整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化 。 （一）控制危險(xiǎn)因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容） （二）藥物治療 抗血小板聚集藥物 已證實(shí)