【正文】 點零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家、自治區(qū)及我市現(xiàn)行醫(yī)療保險政策，遵循服務(wù)協(xié)議約定，認(rèn)真履行職責(zé)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。定點零售藥店有下列情形之一的，自醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)之日起，立即予以終止協(xié)議：
　　(一)拒不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員工作，拒不提供相關(guān)資料的。
　　(二)無正當(dāng)理由拒絕向我市參保人員銷售藥品，拒絕使用個人賬戶資金支付藥品或暫停、終止售藥服務(wù)，但未按規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告的。
　　(三)參保人員劃卡購藥價格高于現(xiàn)金購藥價格或不為參保人員提供銷售清單的。
　　(四)發(fā)生藥事責(zé)任事故的。
　　(五)店內(nèi)設(shè)柜擺放如食品、日用百貨、日用雜品、醫(yī)療器械、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)、保健品等物品及劃卡銷售非藥品的。
　　(六)代其他非醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店提供醫(yī)療保險刷卡、票證服務(wù)及套取現(xiàn)金的。
　　(七)被衛(wèi)計部門吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》或被司法機關(guān)處理的。
　　(八)其他違規(guī)行為造成嚴(yán)重后果或重大影響的。
　　第四章 變 更
　　第十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別(營利/非營利)、法定代表人、營業(yè)地址、床位數(shù)以及醫(yī)院等級等發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)在獲得衛(wèi)計部門或食藥工商部門批準(zhǔn)變更登記后30日內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。
　　第十七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)出現(xiàn)地址遷移、分立、合并，或90天未發(fā)生服務(wù)，或被撤銷、關(guān)閉等情況的，立即予以終止服務(wù)協(xié)議。
　　第十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生變更情況逾期不報的，期間發(fā)生的醫(yī)藥費用，由定點醫(yī)藥機構(gòu)自負。
　　第五章 管理與監(jiān)督
　　第十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)在繳納一定保證金后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定協(xié)議，有效期一年。
　　第二十條 簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，視違反服務(wù)協(xié)議約定情況，采取停網(wǎng)整頓、扣劃保證金、拒付費用、限期整改、終止協(xié)議等措施予以處理。
　　第二十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同衛(wèi)計、食藥工商、物價等有關(guān)部門建立信息共享機制，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)及醫(yī)療費用支出情況的監(jiān)督檢查工作。
　　第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，定期或不定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)履約情況進行檢查、考核?？己藶楹细竦却我陨系倪M行續(xù)約?；竞细竦倪M行停網(wǎng)整改，整改驗收合格后續(xù)約，連續(xù)2年考核基本合格或整改不徹底的取消續(xù)約資格。不合格的終止服務(wù)協(xié)議。對嚴(yán)重違反服務(wù)協(xié)議約定、拒不接受處理或存在違法行為的，立即終止服務(wù)協(xié)議。終止服務(wù)協(xié)議和取消續(xù)約資格的，2年內(nèi)不得申報簽約。
　　第二十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，人社部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，并按照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
　　第六章 附 則
　　第二十四條 本辦法自20xx年7月1日起施行。
　　包頭市居民基本醫(yī)療保險
　　門診統(tǒng)籌管理辦法
　　為減輕農(nóng)村牧區(qū)參保居民的醫(yī)藥費用負擔(dān)，規(guī)范居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金管理和基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
　　第一章 總 則
　　第一條 本辦法適用于我市農(nóng)牧業(yè)戶籍參加居民基本醫(yī)療保險人員。
　　第二條 基本原則：
　　(一)堅持以收定支、收支平衡、保障適度的原則。
　　(二)堅持互助共濟、因病施治、有病報銷、無病不報的原則。
　　(三)堅持保障門診基本醫(yī)療的原則。
　　第三條 居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)以基層定點醫(yī)療機構(gòu)(蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)，做到“小病不出鄉(xiāng)村”。
　　第四條 門診統(tǒng)籌基金實行分賬管理，門診統(tǒng)籌支出從居民基本醫(yī)療保險基金中支出。
　　第二章 報銷管理
　　第五條 門診統(tǒng)籌報銷不設(shè)起付線，每人每年最高支付限額150元，當(dāng)年有效。
　　第六條 對符合規(guī)定的單次門診醫(yī)藥費用，蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按60%的比例報銷，一般診療費每次收取10元，居民基本醫(yī)療保險基金報銷8元。嘎查(村)衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按70%的比例報銷，一般診療費每次收取8元，居民基本醫(yī)療保險基金報銷6元。
　　第七條 門診統(tǒng)籌基金支付范圍包括《國家基本藥物目錄》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物增補目錄》及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目。
　　第八條 下列情形，門診統(tǒng)籌不予報銷：
　　(一)在本市基層醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的門診費用。
　　(二)超出《國家基本藥物目錄》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物增補目錄》及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目的費用。
　　(三)偽造票據(jù)、虛開處方、借卡就醫(yī)等違規(guī)行為產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用。
　　(四)基本醫(yī)療保險規(guī)定的不予報銷項目。
　　第九條 基層定點醫(yī)療機構(gòu)按照年度確定的就診人(次)數(shù)和總報銷額度(每年度重新核定)，嚴(yán)格管理門診報銷。年度內(nèi)出現(xiàn)門診報銷超支，超支部分由醫(yī)療保險基金和基層定點醫(yī)療機構(gòu)各承擔(dān)50%。出現(xiàn)門診報銷結(jié)余，結(jié)余部分的50%額度滾存下年度使用。
　　第三章 就醫(yī)管理
　　第十條 基層定點醫(yī)療機構(gòu)要做好門診統(tǒng)籌報銷登記，做到《門診統(tǒng)籌報銷登記表》、《門診統(tǒng)籌報銷專用處方》和門診收費收據(jù)相符。
　　第十一條 開展門診統(tǒng)籌報銷的基層定點醫(yī)療機構(gòu)須將居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的報銷項目及標(biāo)準(zhǔn)、居民基本醫(yī)療保險藥品目錄及價格、報銷程序、基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金報銷情況和報銷總額等在醒目位置予以公示，接受社會監(jiān)督，確保報銷的公開、公平、公正。
　　第十二條 基層定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，抗生素聯(lián)合使用不得超過三個品種，門診帶藥不得超過三日量，中草藥不得超過七服。
　　第十三條 基層定點醫(yī)療機構(gòu)實行首診負責(zé)制，嚴(yán)禁無故拒絕患者就診或拒付患者報銷款。
　　第四章 違規(guī)處理
　　第十四條 基層定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，按照協(xié)議約定取消其定點資格，違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交相關(guān)部門處理：
　　(一)未實行即時結(jié)報的。
　　(二)將未參保人員的醫(yī)療費納入報銷的。
　　(三)未執(zhí)行公示制度的。
　　(四)不如實填寫或不填寫《門診統(tǒng)籌報銷登記表》的、或患者本人未簽字的，有錯報、重報、多報的。
　　(五)不嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌報銷規(guī)定的。
　　(六)弄虛作假騙取居民醫(yī)療保險基金的。
　　(七)無故拒絕患者就診或拒絕為患者支付報銷款的。
　　(八)其它違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。
　　第十五條 參保人員有下列行為之一者，追回已發(fā)生的報銷費用，停止其當(dāng)年享受居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌報銷待遇，并按照有關(guān)規(guī)定，移交相關(guān)部門處理。具體如下：
　　(一)將本人就醫(yī)憑證借給他人使用的。
　　(二)弄虛作假騙取居民醫(yī)療保險基金的。
　　(三)其他違反居民醫(yī)療保險管理規(guī)定的。
　　第五章 附 則
　　第十六條 本辦法自20xx年7月1日起施行。
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