【正文】 參保人員患病后需要長期門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病按病種分慢性疾病和重特大疾病兩類。（一）疾病病種慢性疾?。?高血壓??；.（精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)型精神障礙）.；.高原性心臟病；.痛風(fēng)；.腎病綜合征；.干燥綜合癥；.癲癇；.；.特發(fā)性血小板減少性紫癜；.強(qiáng)直性脊柱炎；.。重特大疾?。?惡性腫瘤；.慢性腎功能衰竭；.腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療。（二）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn).慢性疾病門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為％?？缮暾埗鄠€(gè)病種，單病種年度內(nèi)最高支付限額為元，兩種及以上病種年度內(nèi)最高支付限額為元。.重特大疾病門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為，可申請多個(gè)病種，年度最高支付限額為萬元。超過重特大疾病門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)計(jì)算一次二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線，報(bào)銷比例為％,與住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷合并計(jì)算。（三）門診特殊疾病實(shí)行有效年限管理，費(fèi)用按年度報(bào)銷。（四）門診特殊疾病病種實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，門診特殊疾病病種由州人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政等相關(guān)部門根據(jù)基金收支及相關(guān)政策規(guī)定適時(shí)調(diào)整，并向社會(huì)公布后執(zhí)行。（五）門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及其診療范圍由州人力資源社會(huì)保障部門另行制定。第七章 醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算第三十三條 職工醫(yī)保實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，對協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格考核、依法評估，在準(zhǔn)入條件下實(shí)行動(dòng)態(tài)退出機(jī)制。第三十四條 對我州和成都市轄區(qū)內(nèi)符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和承擔(dān)基本公共服務(wù)職能的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，納入異地就醫(yī)平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)、屬地（不含成都市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為我州協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三十五條 州外確定的協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一由州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議按年度簽訂，服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。第三十六條 協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的管理制度，配備必要的管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，依法為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定并接受監(jiān)督檢查。第三十七條 協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督等部門的規(guī)定，購進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺(tái)賬。第三十八條 參保人員患病需要治療的，應(yīng)就近到參保地協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)須主動(dòng)出示身份證和社會(huì)保障卡。協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)參保身份，防止冒名就醫(yī)。經(jīng)診斷需要住院治療的，應(yīng)在入院日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。第三十九條 參保人員到協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥應(yīng)持社會(huì)保障卡結(jié)算?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。第四十條 協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)為參保患者提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。參?；颊叱鲈簳r(shí)，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院費(fèi)用結(jié)算清單并簽字。未經(jīng)患者或其親屬核實(shí)簽字的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第四十一條 協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，參?；颊叱鲈簬幭蘖繛椋杭毙约膊〔坏贸^日劑量，慢性疾病不得超過日劑量，中草藥不得超過日劑量。出院超量帶藥以及出院時(shí)開出的治療、檢查項(xiàng)目費(fèi)用和注射劑（針劑），醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第四十二條 參保人員因協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的疑難病癥，或因條件有限不能在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行診治的危重病參?；颊撸?可申請辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。申請辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的程序是：由就醫(yī)地高級(jí)別的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師填寫阿壩州基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核申請表，由科主任簽署意見，經(jīng)醫(yī)?？疲ㄞk）初審后報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審?fù)夂?，方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。因病情危急的可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。第四十三條 凡符合異地就醫(yī)條件的人員，應(yīng)持社會(huì)保障卡和相關(guān)身份證明向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)備案申請，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理。第四十四條 參保人員出差、外出學(xué)習(xí)、探親、旅游等期間，在異地突發(fā)疾病就地住院搶救治療的，應(yīng)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行備案手續(xù)，備案后方可享受職工醫(yī)保待遇。第四十五條 參保人員因各種意外傷害住院治療的，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)師要如實(shí)填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，并由參保患者在病歷上簽字。患者或其代理人需在入院小時(shí)內(nèi)如實(shí)填寫外傷入院登記表，并報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。如記載外傷情況與事實(shí)不符、未按時(shí)或不如實(shí)申報(bào)、經(jīng)審核認(rèn)定為不屬于報(bào)銷范圍的，其住院醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。第四十六條 參保人員因病在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算；在未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，治療結(jié)束后應(yīng)在日內(nèi)持相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。提供資料：發(fā)票原件、門診處方、出院病情證明書、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（蓋有醫(yī)院鮮章）、社會(huì)保障卡、身份證（戶口簿）和銀行開戶行賬號(hào)等相關(guān)資料。外傷病人還需提供經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）鑒章的病歷首頁復(fù)印件等資料。第四十七條 參保人員住院治療期跨年度的，可自行選擇職工醫(yī)保待遇結(jié)算時(shí)間，職工醫(yī)保待遇按年度計(jì)算。第四十八條 參保人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在次年月日前申報(bào)結(jié)算，逾期不再受理。第八章 基金管理與監(jiān)督第四十九條 職工醫(yī)保基金實(shí)行“州級(jí)統(tǒng)籌、分賬核算、分級(jí)負(fù)責(zé)”的管理模式，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。第五十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》及其他有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，編制會(huì)計(jì)報(bào)表。編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告必須做到數(shù)字真實(shí)、計(jì)算準(zhǔn)確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報(bào)送及時(shí)。第五十一條 職工醫(yī)?；饘?shí)行年度預(yù)算管理。按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控機(jī)制，編制年度基金預(yù)算，保證基金當(dāng)期收支平衡、略有結(jié)余。第五十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)州人民政府下達(dá)的職工醫(yī)保基金征收年度目標(biāo)任務(wù)，編制計(jì)劃并組織征收工作。第五十三條 州級(jí)統(tǒng)籌基金對職工醫(yī)保待遇支付實(shí)行按季結(jié)算、年終清算的結(jié)算方式。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每季日前編制上報(bào)下季度職工醫(yī)?；鹬С鲇?jì)劃，每季末日前由州級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向州財(cái)政部門申請下季度職工醫(yī)?；鹬С鲇?jì)劃。次年月日前完成當(dāng)年職工醫(yī)?；鹎逅?。第五十四條 人力資源社會(huì)保障行政部門對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職能情況進(jìn)行監(jiān)督，適時(shí)監(jiān)督檢查參保單位、參保人員、協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)情況。財(cái)政、審計(jì)部門按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。第五十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)檢查協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)、執(zhí)行職工醫(yī)保政策情況及考核，按照協(xié)議處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為并報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門。第五十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的；協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保單位、參保人員涉及欺詐騙保等違法行為的，由人力資源社會(huì)保障行政部門依法處理。第五十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，定期或不定期分析基金運(yùn)行情況，及時(shí)向同級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門報(bào)告醫(yī)?；鹗罩闆r，并定期向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。第五十八條 用人單位每年應(yīng)向職工代表大會(huì)通報(bào)或在單位住所的顯著位置公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工監(jiān)督。第九章 附 則第五十九條 臥龍?zhí)貏e行政區(qū)職工醫(yī)保參照本細(xì)則執(zhí)行。第六十條 本細(xì)則由州人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。第六十一條 本細(xì)則自年月日起施行。有效期年。原阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策同時(shí)廢止。國家、省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。 37 / 38