【正文】 參保人員患病后需要長期門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病按病種分慢性疾病和重特大疾病兩類。（一）疾病病種慢性疾?。?高血壓病；.（精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)型精神障礙）.；.高原性心臟?。?痛風；.腎病綜合征；.干燥綜合癥；.癲癇；.；.特發(fā)性血小板減少性紫癜；.強直性脊柱炎；.。重特大疾病：.惡性腫瘤；.慢性腎功能衰竭；.腎、肝移植術后的抗排斥治療。（二）報銷標準.慢性疾病門診醫(yī)療費用不設起付線，報銷比例為％?？缮暾埗鄠€病種，單病種年度內(nèi)最高支付限額為元，兩種及以上病種年度內(nèi)最高支付限額為元。.重特大疾病門診醫(yī)療費用不設起付線，報銷比例為，可申請多個病種，年度最高支付限額為萬元。超過重特大疾病門診醫(yī)療費最高支付限額以上的門診醫(yī)療費用，年度內(nèi)計算一次二級醫(yī)療機構住院起付線，報銷比例為％,與住院統(tǒng)籌基金報銷合并計算。（三）門診特殊疾病實行有效年限管理，費用按年度報銷。（四）門診特殊疾病病種實行動態(tài)管理，門診特殊疾病病種由州人力資源社會保障部門會同財政等相關部門根據(jù)基金收支及相關政策規(guī)定適時調整，并向社會公布后執(zhí)行。（五）門診特殊病種認定標準及其診療范圍由州人力資源社會保障部門另行制定。第七章 醫(yī)療服務管理和費用結算第三十三條 職工醫(yī)保實行醫(yī)藥機構協(xié)議管理，對協(xié)議管理醫(yī)藥機構嚴格考核、依法評估，在準入條件下實行動態(tài)退出機制。第三十四條 對我州和成都市轄區(qū)內(nèi)符合條件的醫(yī)藥機構和承擔基本公共服務職能的基層衛(wèi)生服務機構實行協(xié)議管理，納入異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療機構、屬地（不含成都市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構協(xié)議管理的醫(yī)療機構視為我州協(xié)議管理醫(yī)療機構。第三十五條 州外確定的協(xié)議管理醫(yī)藥機構統(tǒng)一由州級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險服務協(xié)議按年度簽訂，服務協(xié)議的內(nèi)容包括服務對象、服務范圍、服務規(guī)范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。第三十六條 協(xié)議管理醫(yī)藥機構應當建立與基本醫(yī)療保險相適應的管理制度，配備必要的管理人員，負責本機構的醫(yī)療保險管理和服務工作，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，依法為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務，遵守基本醫(yī)療保險各項規(guī)定并接受監(jiān)督檢查。第三十七條 協(xié)議管理醫(yī)藥機構應嚴格按照衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督等部門的規(guī)定，購進、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，并建立真實、完整、準確的購銷存臺賬。第三十八條 參保人員患病需要治療的，應就近到參保地協(xié)議管理醫(yī)療機構就醫(yī)，就醫(yī)時須主動出示身份證和社會保障卡。協(xié)議管理醫(yī)療機構應認真核驗參保身份，防止冒名就醫(yī)。經(jīng)診斷需要住院治療的，應在入院日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報備案。第三十九條 參保人員到協(xié)議管理醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥應持社會保障卡結算。基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按月與協(xié)議管理醫(yī)藥機構結算。第四十條 協(xié)議管理醫(yī)療機構要主動為參?；颊咛峁┟咳蔗t(yī)療費用明細清單。參保患者出院時，協(xié)議管理醫(yī)療機構應讓患者或其親屬核實住院費用結算清單并簽字。未經(jīng)患者或其親屬核實簽字的醫(yī)療費用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第四十一條 協(xié)議管理醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，參?；颊叱鲈簬幭蘖繛椋杭毙约膊〔坏贸^日劑量，慢性疾病不得超過日劑量，中草藥不得超過日劑量。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用和注射劑（針劑），醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第四十二條 參保人員因協(xié)議管理醫(yī)療機構不能確診的疑難病癥，或因條件有限不能在當?shù)剡M行診治的危重病參?；颊撸?可申請辦理轉診轉院手續(xù)。申請辦理轉診轉院的程序是：由就醫(yī)地高級別的協(xié)議管理醫(yī)療機構主管醫(yī)師填寫阿壩州基本醫(yī)療保險轉診轉院審核申請表，由科主任簽署意見，經(jīng)醫(yī)?？疲ㄞk）初審后報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構復審同意后，方可轉診轉院。因病情危急的可先行轉院，但應在個工作日內(nèi)補辦轉診轉院審批手續(xù)。第四十三條 凡符合異地就醫(yī)條件的人員，應持社會保障卡和相關身份證明向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出異地就醫(yī)備案申請，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理。第四十四條 參保人員出差、外出學習、探親、旅游等期間，在異地突發(fā)疾病就地住院搶救治療的，應向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構履行備案手續(xù)，備案后方可享受職工醫(yī)保待遇。第四十五條 參保人員因各種意外傷害住院治療的，協(xié)議管理醫(yī)療機構首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，并由參?；颊咴诓v上簽字。患者或其代理人需在入院小時內(nèi)如實填寫外傷入院登記表，并報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核查。如記載外傷情況與事實不符、未按時或不如實申報、經(jīng)審核認定為不屬于報銷范圍的，其住院醫(yī)療費用不予報銷。第四十六條 參保人員因病在協(xié)議管理醫(yī)療機構以及實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算的醫(yī)療機構發(fā)生的符合職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用實行即時結算；在未實現(xiàn)即時結算的醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，治療結束后應在日內(nèi)持相關材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請報銷。提供資料：發(fā)票原件、門診處方、出院病情證明書、住院醫(yī)療費用明細清單（蓋有醫(yī)院鮮章）、社會保障卡、身份證（戶口簿）和銀行開戶行賬號等相關資料。外傷病人還需提供經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）鑒章的病歷首頁復印件等資料。第四十七條 參保人員住院治療期跨年度的，可自行選擇職工醫(yī)保待遇結算時間，職工醫(yī)保待遇按年度計算。第四十八條 參保人員及醫(yī)療機構當年發(fā)生的醫(yī)療費用，應在次年月日前申報結算，逾期不再受理。第八章 基金管理與監(jiān)督第四十九條 職工醫(yī)保基金實行“州級統(tǒng)籌、分賬核算、分級負責”的管理模式，納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。第五十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構嚴格按照《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》及其他有關規(guī)定，進行會計核算，編制會計報表。編制年度基金財務報告必須做到數(shù)字真實、計算準確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報送及時。第五十一條 職工醫(yī)?；饘嵭心甓阮A算管理。按基金預算管理原則和風險預控機制，編制年度基金預算，保證基金當期收支平衡、略有結余。第五十二條 社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)州人民政府下達的職工醫(yī)保基金征收年度目標任務，編制計劃并組織征收工作。第五十三條 州級統(tǒng)籌基金對職工醫(yī)保待遇支付實行按季結算、年終清算的結算方式。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構應于每季日前編制上報下季度職工醫(yī)?；鹬С鲇媱?，每季末日前由州級醫(yī)保經(jīng)辦機構向州財政部門申請下季度職工醫(yī)?；鹬С鲇媱?。次年月日前完成當年職工醫(yī)保基金清算。第五十四條 人力資源社會保障行政部門對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構履行職能情況進行監(jiān)督，適時監(jiān)督檢查參保單位、參保人員、協(xié)議管理醫(yī)藥機構遵守社會保險法律法規(guī)情況。財政、審計部門按照各自職責，對醫(yī)療保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。第五十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責檢查協(xié)議管理醫(yī)藥機構遵守社會保險法律法規(guī)、執(zhí)行職工醫(yī)保政策情況及考核，按照協(xié)議處理醫(yī)藥機構的違規(guī)行為并報同級人力資源社會保障行政部門。第五十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的；協(xié)議管理醫(yī)藥機構和參保單位、參保人員涉及欺詐騙保等違法行為的，由人力資源社會保障行政部門依法處理。第五十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立健全內(nèi)控制度，定期或不定期分析基金運行情況，及時向同級人力資源社會保障、財政部門報告醫(yī)?；鹗罩闆r，并定期向社會公布，接受監(jiān)督。第五十八條 用人單位每年應向職工代表大會通報或在單位住所的顯著位置公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工監(jiān)督。第九章 附 則第五十九條 臥龍?zhí)貏e行政區(qū)職工醫(yī)保參照本細則執(zhí)行。第六十條 本細則由州人力資源社會保障部門負責解釋。第六十一條 本細則自年月日起施行。有效期年。原阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策同時廢止。國家、省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。 37 / 38