上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法-資料下載頁(yè)
2025-08-04 13:12本頁(yè)面
【正文】 日起10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市人力資源社會(huì)保障局在作出暫緩支付決定后，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定并告知相關(guān)單位。 經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)在核準(zhǔn)之日起7個(gè)工作日內(nèi)，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶中予以撥付；經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局核準(zhǔn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者職工自行負(fù)擔(dān)。 第三十五條（醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式） 市人力資源社會(huì)保障局可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定分擔(dān)。 第三十六條（申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算中的禁止行為） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、門(mén)診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。 第七章法律責(zé)任 第三十七條（監(jiān)督檢查） 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，按照《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十八條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員違法行為的法律責(zé)任） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員違反本辦法規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定處理。 第三十九條（醫(yī)保管理部門(mén)違法行為的法律責(zé)任） 人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)和市醫(yī)保中心的工作人員有下列行為之一的，由市人力資源社會(huì)保障局責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任，并對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予警告、記過(guò)或者記大過(guò)處分；情節(jié)較重的，給予降級(jí)或者撤職處分；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開(kāi)除處分： （一）未履行社會(huì)保險(xiǎn)法定職責(zé)的； （二）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的； （三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的； （四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的； （五）有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。 第八章附則 第四十條（醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督） 統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動(dòng)，依照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金和附加基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?，并應(yīng)當(dāng)接受市人民政府建立的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織以及財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。 統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預(yù)算和決算，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局按規(guī)定編制，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第四十一條（靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)） 本市無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以設(shè)置享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期。等待期屆滿后，參保人員按照本辦法規(guī)定，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 等待期的具體設(shè)置辦法，由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。 第四十二條（其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)） 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非城鎮(zhèn)戶籍外來(lái)從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金按照規(guī)定為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第四十三條（延長(zhǎng)工作年限人員的特別規(guī)定） 到達(dá)法定退休年齡，根據(jù)國(guó)家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù)、延長(zhǎng)工作年限的人員，按照在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；辦理退休手續(xù)后，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。 第四十四條（施行日期） 本辦法自2013年12月1日起施行。2000年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)發(fā)布，根據(jù)2008年3月28日《上海市人民政府關(guān)于修改?上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法?的決定》修正，根據(jù)2010年12月20日上海市人民政府令第52號(hào)公布的《上海市人民政府關(guān)于修改?上海市農(nóng)機(jī)事故處理暫行規(guī)定?等148件市政府規(guī)章的決定》修正并重新發(fā)布的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》同時(shí)廢止。 本內(nèi)容來(lái)源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請(qǐng)以正式文件為
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