20xx臨床試驗觀察表crf)-資料下載頁
2025-01-16 23:22本頁面
【正文】 關(guān) □無關(guān) □無法判定 根據(jù)研究者的判斷是否符合嚴重不良事件定義？ 1．導(dǎo)致死亡 □是 □否 （如是，請立即電話/傳真報告本公司及省食品藥品監(jiān)督管理局） 報告日期： 年 月 日 □是 □否 （如是，請立即電話/傳真報告本公司及省食品藥品監(jiān)督管理局） 報告日期： 年 月 日 □是 □否 （如是，請立即電話/傳真報告本公司及省食品藥品監(jiān)督管理局） 報告日期： 年 月 日 2．威脅生命 3．導(dǎo)致住院 4．導(dǎo)致持續(xù)或嚴重殘疾 /能力喪失 5．導(dǎo)致先天性異?；虺錾毕? 6．重要醫(yī)學(xué)事件（如有可能影響到受試者并有可能需要藥物/手術(shù)以防治上述結(jié)果） 在不良事件終止 或研究結(jié)束時填寫一下部分 所發(fā)生不良事件的結(jié)局 □ 仍存在 □不知道 □ 已緩解 年 月 日 □ 仍存在 □不知道 □ 已緩解 年 月 日 □ 仍存在 □不知道 □ 已緩解 年 月 日 患者是否因此不良事件而退出試驗？ □是 □否 □是 □否 □是 □否 觀察醫(yī)師： 日期： 受試者姓名拼音縮寫 □□□□ 就診時間： 年 月 日 試驗總結(jié) 試驗完成情況總結(jié) 患者末次治療日期： 年 月 日 使用情況：□全部使用 □有時漏用 □有一半療程以上未使用 □全部療程未使用 該患者試驗期間是否有不良事件發(fā)生？ □是 □否 患者是否完成了臨床試驗？ □是 □否 如否，請?zhí)顚懸韵轮兄乖囼炘? 患者中止試驗日期： 年 月 日 首先提出中止試驗的是：（請選擇一個） 患者 □ 試驗研究者 □ 申辦者 □ 若為其他，請指明： 中止試驗的主要原因是：（請選擇一個） 不良事件（已填寫不良事件表） □ 缺乏療效 □ 違背試驗方案 □ 若為其他，請指明： 療效判定 試驗總體療效：□治愈 □顯效 □ 有效 □無效 痊愈： 顯效： 有效： 無效： 觀察醫(yī)師： 日期此資料由網(wǎng)絡(luò)收集而來，如有侵權(quán)請告知上傳者立即刪除。資料共分享，我們負責傳遞知識
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