婦幼保健院門診工作制度(編輯修改稿)
2025-06-18 14:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 的“手術(shù)記錄”書寫。復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：（1）日期：年、月、日，急診注明時分。（2）上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。（3）體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。（4）補充的實驗室或其他特殊檢查。（5）診斷：對上次已確診的患者，如無變更，不可再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。（6）處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。急診病歷書寫要求（1）、書寫細則按一般門診病歷要求。（2）重點突出本病情變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。觀察室病歷書寫要求（1）按急診病歷書寫要求書寫。（2）每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽全名。（3）急危重病人病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見。（4）病重、急?；颊邞?yīng)記錄病情告知情況及患者簽名。（八）門診處方書寫制度為加強處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本制度。處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者隱私權(quán)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效。急救時，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。處方為開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方原則上用中文（必要時刻用拉丁文），以藍黑墨水或黑墨水書寫。要求字跡清晰，項目書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改。不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在修改處簽字。處方年齡項應(yīng)按實足“歲”或“月”填寫。處方按規(guī)定的格式進行書寫。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。處方書寫必須符合下列規(guī)則：（1）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。（2）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。（3）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列：藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。（4）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。（5）為便于藥學專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（6）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。（7）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與藥學部門留樣備查的式樣一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）、為單位：容量以升（l）、毫升（ml）、為單位：國際單位（IU）、單位（U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位：溶液以支、瓶為單位：軟膏及霜劑以支、盒為單位，應(yīng)注明含量：飲片以劑或付為單位。1處方一般不得超過7日用量：急診處方一般不得超過3日用量：對于某些慢性病、老年病或特
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