婦幼保健院門診工作制度-在線瀏覽
2025-07-16 14:39本頁面
【正文】 病人后都要做好手的清潔消毒工作。，做好登記、填卡、上報(bào)等工作，特別對1號、2號病的可疑病員，應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本做常規(guī)及病菌的檢驗(yàn)，對確診病例積極治療外還要緊急報(bào)告醫(yī)務(wù)科和門診部。（七）門診病歷書寫制度：（1）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（3）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（5）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。但疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國際疾病分類（ICD10）書寫，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社1996年）和全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1（升）、ml(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克）、ug（微克）等。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。門診病歷的書寫要求：（1）門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。主診醫(yī)師要求嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。（4）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。（5）門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（2）內(nèi)容：①首診日期：年、月、日，急診要注明時(shí)、分（年、月、日、時(shí)、分）。④病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的過去史。⑥診斷：診斷或初步診斷。，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。⑨門診手術(shù)記錄參照第四章的“手術(shù)記錄”書寫。（2）上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。（4）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。（6）處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。（2）重點(diǎn)突出本病情變化和處理時(shí)間、專科疾病陽性體征和陰性體征。（2）每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間及簽全名。（4）病重、急?；颊邞?yīng)記錄病情告知情況及患者簽名。處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者隱私權(quán)。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。急救時(shí)，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。要求字跡清晰，項(xiàng)目書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改。如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在修改處簽字。處方按規(guī)定的格式進(jìn)行書寫。并在處方右上角以文字注明。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。（4）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。（6）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）、為單位：容量以升（l）、毫升（ml）、為單位：國際單位（IU）、單位（U)計(jì)算。1處方一般不得超過7日用量：急診處方一般不得超過3日用量：對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量科適當(dāng)延長，但必須注明理由：抗生素以3天量為限，聯(lián)用不得超過2種，嚴(yán)防抗生素的濫用：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。1藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處
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