【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 劑治療。 除了上述反復(fù)怪異動(dòng)作外，三分之二的學(xué)齡前或?qū)W齡期患 自閉癥 的 兒童 有活動(dòng)量過(guò)大、不專心、沖動(dòng)等過(guò)動(dòng)兒的癥狀。一般而言，這些癥狀可以教學(xué)活動(dòng)來(lái)降低其嚴(yán)重度；若十分嚴(yán)重而干擾教學(xué)時(shí)，對(duì)高功能患者可試治療過(guò)動(dòng)兒的「利 他 能」（ Ritalin學(xué)名 methyphenidate），若無(wú)效甚至惡化者，及中、低功能 自閉癥 兼過(guò)動(dòng)的患者可以試以 imipramine、 clonidine 或haloperidol 治療。 大家十分關(guān)心的“語(yǔ)言”癥狀，目前仍沒(méi)有什么藥物可以有效改善，有少數(shù)病人在癲癇發(fā)作后語(yǔ)言顯著退化，而且在腦波檢查時(shí)在語(yǔ)言中樞有癲癇波出 現(xiàn)，這時(shí)若以抗癲癇劑（最常用的是癲通，學(xué)名 carbamazepine）治療，常能加倍語(yǔ)言訓(xùn)練的效果。若沒(méi)有癲癇癥狀但腦電圖有癲癇波的病人，一般不給抗癲癇劑治療，但若語(yǔ)言訓(xùn)練進(jìn)展十分有限，加上情緒和睡眠問(wèn)題時(shí)，可試用抗癲癇劑，以語(yǔ)言進(jìn)展和腦電圖追蹤檢查來(lái)判斷要用藥多久，一般約一至二年。當(dāng)然，任何病人若有癲癇發(fā)作，不論功能高或低，都要使用抗癲癇劑治療。近年有人報(bào)告一種抗癲癇的新藥 lamotrigene 可減少 自閉癥 和亞斯博格癥的癥狀，但還缺乏雙盲試驗(yàn)的實(shí)證的資料。 攻擊行為和自傷行為是類似的，前者以別人為對(duì)象，后者以自己為對(duì)象。攻擊行為和自傷行為最常于挫折的情緒下出現(xiàn)，尤其是固執(zhí)的同一性行為受到干擾無(wú)法完成時(shí)，常因排除阻礙其完成同一性行為，而讓不了解的人以為 他 莫名其妙的攻擊人，或因不會(huì)表達(dá)或表達(dá)的別人不了解，使其感到挫折而憤怒，卻又不會(huì)適當(dāng)表達(dá)自己的挫折和憤怒，因而以不適當(dāng)?shù)墓粜袨榛蜃詡袨楸磉_(dá)出來(lái)。一般 而言，攻擊行為和自傷行為以行為矯治為優(yōu)先考慮，若病情嚴(yán)重時(shí)，才會(huì)考慮藥物治療。在藥物選擇方面，攻擊行為以 haloperidol為優(yōu)先考慮，其次為其它抗精神病劑、血清素拮抗劑、鋰鹽、 propranolol和癲通等藥物。治療嚴(yán)重的自傷行為時(shí)，因鴉片拮抗劑 naltrexone 列入麻醉藥品管制，故仍以 haloperidol、血清素拮抗劑等非管制藥品為優(yōu)先。 抽搐（ tics）與土瑞癥（ Gilles de la Tourette disorder）的不自主抽搐癥狀和 自閉癥的常同性行為有不少類似的地方， 自閉癥 并發(fā)土瑞癥的雖不多見(jiàn)，但有抽搐的則不少。其治療較常用 haloperidol、非典型抗精神病劑、血清素拮抗劑及 clonidine，療效不錯(cuò)。 焦慮癥和憂郁癥也可發(fā)生在 自閉癥 患者的身上，在青春期之后并不少見(jiàn)，可分別 以抗焦慮劑或抗憂郁劑治療。躁郁癥，以鋰鹽或癲通的預(yù)防效果達(dá) 70%以上。 自閉癥 患者并發(fā)精神分裂癥的很少見(jiàn)，可以非典型抗精神病劑、 halopenidal 等治療。 以上簡(jiǎn)介藥物對(duì) 自閉癥 癥狀及并發(fā)癥的治療，顯示部份 自閉癥 癥狀可以藥物改善之。大部份情況下藥物治療只是輔助性質(zhì)，分析要處理的問(wèn)題的功能及事件的前因后果加以適當(dāng)?shù)奶幚聿攀亲钪饕?；只用藥物治療的長(zhǎng)期效果有限，若以藥物輔助行為矯治，常能得到較長(zhǎng)久的結(jié)果。 2. 行為治療 行為治療是 自閉癥 矯治最重要的，因?yàn)?自閉癥 尚無(wú)任何有效的根治方法，所以只 能勤以補(bǔ)拙，應(yīng)用學(xué)習(xí)原理和發(fā)展心理學(xué)的原理，盡量協(xié)助 他 們把能力發(fā)揮出來(lái)，并減少行為問(wèn)題。這些方面相關(guān)的原理原則將在輔導(dǎo)的部分加以說(shuō)明。 3. 感覺(jué)統(tǒng)合治療 感覺(jué)統(tǒng)合治療（簡(jiǎn)稱感統(tǒng)訓(xùn)練）在臺(tái)灣被不少人認(rèn)為是萬(wàn)靈丹，舉凡過(guò)動(dòng)癥、學(xué)習(xí)障礙、語(yǔ)言障礙 、智能不足、 自閉癥 、甚至懼學(xué)癥、情緒障礙等，都被定位成感統(tǒng)失調(diào)造成的，都可以用感統(tǒng)訓(xùn)練來(lái)治療。在筆者的門(mén)診病人七成以上都接受感統(tǒng)訓(xùn)練，而美國(guó) 自閉癥 的病人，根據(jù)芮慕蘭的估計(jì)，約有四分之一接受感統(tǒng)訓(xùn)練，那么到底感覺(jué)統(tǒng)合能治愈 自閉癥 嗎？ 說(shuō)來(lái)令人難以相信，在英美主要的 最新版 兒童 精神醫(yī)學(xué)教科書(shū)上，根本沒(méi)提到感統(tǒng)訓(xùn)練或感統(tǒng)失調(diào)和 自閉癥 的關(guān)系，主要的 兒童 心理學(xué)術(shù)期刊也少見(jiàn)相關(guān)的研究報(bào)告。在 1994年分別在「學(xué)習(xí)障礙期刊」和「自我傷害文獻(xiàn)摘要與評(píng)論」中有感統(tǒng)訓(xùn)練的綜論文章，前者 評(píng)論「感覺(jué)統(tǒng)合治療法在學(xué)習(xí)障礙 兒童 的應(yīng)用」，詳細(xì)評(píng)論 1982到 1992年的七篇研究，后者評(píng)論「感覺(jué)統(tǒng)合治療對(duì)自我傷害行為的療效」。這兩篇評(píng)論的結(jié)論是一致的，前者說(shuō)：「現(xiàn)有的研究足夠確認(rèn)感覺(jué)統(tǒng)合治療對(duì)學(xué)習(xí)障礙和其它障礙是無(wú)效的，不論是作為主要或補(bǔ)助的治療方式」，而后者說(shuō)：「實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析不足以支持感覺(jué)統(tǒng)合治療對(duì)自我傷害治療之實(shí)用性。」這個(gè)結(jié)論和1985年美國(guó)小兒科學(xué)研究院殘障 兒童 委員會(huì)的結(jié)論是一致的。 雖然科學(xué)尚不能證明感覺(jué)統(tǒng)合治療之有效性，但有些報(bào)告卻堅(jiān)持其效果，有一位走出 自閉癥 的鄧普葛蘭定博士，就在書(shū)上詳述“深部壓感（ deep pressure） ” 可以有效的使她舒暢，而且由趕牛機(jī)所得的靈感自行設(shè)計(jì)機(jī)器，每當(dāng)情緒不安就進(jìn)去壓一壓，效果極佳。這些個(gè)別的個(gè)案經(jīng)驗(yàn)，還有待整合，形成可檢驗(yàn)的假說(shuō)，進(jìn)一部測(cè) 試假說(shuō)，才能確定其治療學(xué)上的地位。 4. 聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練 聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練是一位耳鼻科醫(yī)師布拉德發(fā)明的，宣稱可以促學(xué)習(xí)和行為正常的訓(xùn)練，為了避免與聽(tīng)障者的聽(tīng)力訓(xùn)練（英文都是 auditory training）混淆， Rimland主張將聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練改稱「聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練」（ auditory integration training），以下簡(jiǎn)稱「聽(tīng)統(tǒng)訓(xùn)練」，就像感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練一樣。布拉德治療過(guò)的八千個(gè)病人中，有 48個(gè)是 自閉癥 患者，其中只有「雨中起舞」一書(shū)的喬琪完全從 自閉癥 中脫繭而出，其它的人雖多少有些改善，但無(wú)人痊愈。芮慕蘭等人自己的研究采個(gè)案對(duì)照法，每個(gè)接受聽(tīng)統(tǒng)訓(xùn)練的人有一個(gè) 自閉癥 患者為對(duì)照組。聽(tīng)統(tǒng)訓(xùn)練組患者聽(tīng)到的是將病童敏感的聲頻加以修飾過(guò)的音樂(lè)，而對(duì)照組患者則是聽(tīng)到未經(jīng)修飾過(guò)的音樂(lè)。 他 們的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)聽(tīng)統(tǒng)訓(xùn)練組在訓(xùn)練之后并未減少其聽(tīng)覺(jué)敏感反應(yīng)，及雖然聽(tīng)覺(jué)敏感沒(méi)有改變，但是訓(xùn)練組在訓(xùn)練前后之行為分?jǐn)?shù)改變比對(duì)照組明顯，也就是訓(xùn)練組的進(jìn)步比較大。后續(xù)的研究大都不能證明聽(tīng)統(tǒng)訓(xùn)練對(duì) 自閉癥 的療效，而既然聽(tīng)統(tǒng)訓(xùn)練不能改變聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏，卻能改變病人的行為，因此聽(tīng)統(tǒng)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)就被推翻了。 5. 其它治療 運(yùn)動(dòng)治療是 日本武藏學(xué)校所采用的生活治療的一部份，在學(xué)校每天例行活動(dòng)中， 自閉癥 學(xué)生早上下午各有跑步時(shí)間、固定作息，及師生密切互動(dòng)，這樣教出來(lái)的學(xué)生頗能照顧自己。不論是感覺(jué)統(tǒng)合或運(yùn)動(dòng)治療， 他 們有相同的成份：讓孩子規(guī)則的有事情可以做，有事情可以做，孩子的情緒就會(huì)穩(wěn)定；有事情可以做，孩子就有學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，就有機(jī)會(huì)進(jìn)步，就可能減 少不良行為，這是可以用行為矯治的學(xué)習(xí)原理來(lái)解釋的。 高量的維 他 命治療也是行之有年的療法之一，所謂「高量」是用到平常人的幾十倍，甚至上百倍，譬如每天使用 90~1200 單位（一般只要 2~4單位）維 他 命 B6，可能對(duì)部分 自閉癥 兒童 能改善癥狀，但到目前只有短期使用報(bào)告，尚缺乏長(zhǎng)期試驗(yàn)資料。另一種維 他 命葉酸，由于和 X染色體脆弱癥有關(guān)，也被試用于并有 X染色體脆弱癥的 自閉癥 患者，但不能證明有效。 各種飲食治療是十分常 見(jiàn)的，有人主張每天要喝青菜果汁，也有人認(rèn)為要減少碳水化合物或減少糖果、人工甘味、人工色素等。臨床觀察約 3~5%自閉癥 患者在飲食改變后，過(guò)動(dòng)行為會(huì)減少。因此如果家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子在吃了某種食物，變得較躁動(dòng)，不吃后又好些，再吃又躁動(dòng)，不吃后又好些，如此可以知道該食物對(duì) 他 的影響，以后就不要給 他 吃了。如果想試某種食物會(huì)不會(huì)對(duì) 自閉癥 有不良反應(yīng)，可以試著一次減一種食物，若行為沒(méi)有改善，就知道該食物是沒(méi)有關(guān)系的，而不必長(zhǎng)期減少食物的種類。 針灸治療有許多人嘗試過(guò)，可惜缺乏有系統(tǒng)有對(duì)照組的研究報(bào)告，十分期待有這樣的研究報(bào)告來(lái)評(píng)估這項(xiàng)可能很有潛力的治療方法。 貳、 自閉癥 學(xué)生的身心特質(zhì) 一、行為特質(zhì) 堪那最早報(bào)告十一例 自閉癥 ，后來(lái)增加病例數(shù)并追蹤其病程進(jìn)展，引起許多學(xué)者和臨床家的注意，自 1960年代起許多人對(duì)此癥加以研究。 雖然堪那對(duì)這個(gè)新發(fā)現(xiàn)的癥候群有很清楚的行為描述，但是 他 最后綜合的五個(gè)特征卻是抽象的原則性敘述，研究者對(duì)它的解釋和所應(yīng)包含的范疇看法并不一致，筆者比較 1970年代的九種診斷系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言和溝通障礙、社會(huì)性和人際關(guān)系障礙、和行為的同一性，這三項(xiàng)是絕大部分臨床家和研究 自閉癥 的學(xué)者診斷 自閉癥 的必要條件，這也是現(xiàn)代診斷 自閉癥 的三要件，這三項(xiàng)特征隨患者的自閉程度、智能、年齡、后天學(xué)習(xí)環(huán)境而有不同表現(xiàn)，分項(xiàng)敘述如下： 1. 人際關(guān)系 初診時(shí)患者父母主述「不理人」、「不看人」、「叫 他 沒(méi)反應(yīng)」、「我行我素」、「不合群」、「自己玩自己的」等行為是 自閉癥 兒童 的主要行為特征。茲將 自閉癥 兒童 和正常 兒童 社會(huì)互動(dòng)的發(fā)展整理于表一，想象或象征游戲的發(fā)展整理于表二， 并說(shuō)明如下。 正常 兒童 自五、六個(gè)月起，逐漸出現(xiàn)認(rèn)生怕陌生人的行為，而絕大部分 自閉癥 患者在 兒童 早期不會(huì)認(rèn)生，甚至到成年都不曾有怕生經(jīng)驗(yàn)。正常 兒童 會(huì)認(rèn)人之后，若與照顧者分開(kāi)時(shí)，會(huì)有哭鬧、依依不舍的分離焦慮行為。 自閉癥 兒童 很少在兩歲之前出現(xiàn)分離焦慮，部分患者較大后會(huì)有分離焦慮，但表現(xiàn)方式常和一般 兒童 不同，一般人不易 了解。正常 兒童 會(huì)走之后，喜歡跟著父母或和其它小孩玩。 自閉癥 兒童 在家常自己玩自己的，很少跟著父母學(xué)習(xí)父母的行為，外出時(shí)自己走自己的，不會(huì)回頭找父母，將近三分之一曾有走失的紀(jì)錄。約 2%自閉癥 兒童 無(wú)法和母親分開(kāi)，覺(jué)得母親是自己的一部份，一刻都不能離開(kāi)母親，就像有些 自閉癥 兒童 手上隨時(shí)拿著的紙片、玩具、繩子或枕頭等特殊 對(duì)象一樣，母親和這些東西只是 他 周圍不可分的一部份，勉強(qiáng)分開(kāi)會(huì)有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，像是共生現(xiàn)象一樣。 表一、社會(huì)互動(dòng)的發(fā)展特征 2 正常兒童 : 轉(zhuǎn)向聲源；對(duì)人笑 孤獨(dú)癥兒童 : “乖” 6 正常兒童 : 被抱或要求抱的反應(yīng)；陌生人反應(yīng) 孤獨(dú)癥兒童 : 很好帶；不必 (要 )人理； 哭鬧難安撫 8 正常兒童 : 生焦慮及分離焦慮；動(dòng)作模仿；躲貓貓之類的游戲 孤獨(dú)癥兒童 : 哭鬧難安撫；退縮；被動(dòng)接受互動(dòng)；無(wú)分離或陌生焦慮 12 正常兒童 : 主動(dòng)要求游戲；與大人互動(dòng)性游戲；注意大人反應(yīng) 孤獨(dú)癥兒童 : 不理人、自己玩 18 正常兒童 平行玩；拿、給別人玩具 孤獨(dú)癥兒童 : 不理人、自己玩 24 正常兒童 : 平行玩；追逐游戲；短暫互動(dòng)的玩；求救、安慰 孤獨(dú)癥兒童 : 明顯退縮不理人不看人不反應(yīng)；缺乏情感表達(dá)；少數(shù)可分親疏； 少數(shù)呈“共生現(xiàn)象” ；莫名其妙的害怕 36 正常兒童 : 輪流、分享；追逐游戲；幫忙父母； “獻(xiàn)寶” ；取悅 孤獨(dú)癥兒童 : 明顯退縮不理人不看人不反應(yīng)；缺 乏情感表達(dá)；少數(shù)可分親疏； 少數(shù)呈“共生現(xiàn)象” ；莫名其妙的害怕 48 正常兒童 : 扮家家酒；協(xié)調(diào)、妥協(xié)；喜歡和不喜歡某些同伴 孤獨(dú)癥兒童 : 少數(shù)可追逐、觀看別人玩；大部份自己玩；模仿儀式性的安慰擁抱 60 正常兒童 : 交朋友，和朋友玩、吵架；協(xié)調(diào)游戲的角色變換 孤獨(dú)癥兒童 : 和大人的互動(dòng)增加但明顯怪異；重復(fù)同樣游戲 孤獨(dú)癥兒童在嬰兒時(shí)期大都自己玩自己的，不需要?jiǎng)e人安慰似的。在兒童時(shí)期受到挫折或受傷時(shí)， 大都不會(huì)主動(dòng)要求父母安慰， 也不像正常兒童一樣在，睡前喜歡和父母擁抱親吻。然而孤獨(dú)癥兒童是有情緒的， 只是常以其特殊的方式表達(dá)或表達(dá)的強(qiáng)度不恰當(dāng)， 使得其它孤獨(dú)癥兒童的母親也不能了解其情緒， 因此一般人?？吹焦陋?dú)癥患者缺乏情緒表達(dá)，或者莫名其妙的暴怒。 表二、想象游戲的發(fā)展特征 12 正常兒童 : 功能性游戲 (適當(dāng)?shù)耐嫱婢?) 孤獨(dú)癥兒童 : 玩手，對(duì)玩具沒(méi)興趣 18 正常兒童 : 假裝喝、吃、打電話等日常生活的活動(dòng) 孤獨(dú)癥兒童 : 反復(fù)怪異的動(dòng)作、對(duì)某些刺激的特殊偏好 24 正常兒童 : 喂玩具動(dòng)物吃、喝等擬人化的玩法 。假裝種類增加 孤獨(dú)癥兒童 : 反復(fù)怪異的動(dòng)作和玩法；敲、打、咬、聞、排 36 正常兒童 : 有計(jì) 畫(huà)系列的假裝游戲；玩具可取代；假裝玩具可自主 孤獨(dú)癥兒童 : 反復(fù)怪異的動(dòng)作和玩法；對(duì)某些視動(dòng)玩具的偏好和特殊能力 (認(rèn)符號(hào)、字 ) 48 正常兒童 : 幾個(gè)兒童一齊玩裝扮游戲 (扮家家酒 )；象征取代實(shí)物 孤獨(dú)癥兒童 : 教過(guò)的功能性游戲 。 極高功能者可有少數(shù)反復(fù)個(gè)別的簡(jiǎn)單假裝游戲 60 正常兒童 : 語(yǔ)言和想象的裝扮的游戲結(jié)合在一起；講故事、編故事 孤獨(dú)癥兒童 : 功能性玩法增加；在自然情境自發(fā)性、創(chuàng)造性玩法極少 回避和人的視線接觸是 自閉癥 嬰幼兒的另一特征，主要是不會(huì)用視線來(lái)和人溝通。我們常用「眼神」來(lái)形容一個(gè)人的精神，因?yàn)檠劬Σ恢槐粍?dòng)的接受視覺(jué)，更可以由眼神來(lái)傳達(dá)和別人溝通的訊息。譬如：嬰幼兒看著母親表示要母親抱或幫忙；眼睛看母親，看看糖，再看母親， 他 是在告訴母親那兒有糖。 自閉癥 兒童 視線接觸的量并不少，用眼神視線來(lái)表達(dá)需要協(xié)助的能力也正常，但用眼神視線來(lái)表達(dá)分享訊息，就有明顯的「質(zhì)」的異?，F(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)證明這可能是診斷 自閉癥 最早期（ 1820個(gè)月大）的特征之一。 游戲是 兒童 成長(zhǎng)過(guò)程中不可少的活動(dòng)， 兒童 借著單獨(dú)玩以及和別人一同游戲，來(lái)了解及學(xué)習(xí)語(yǔ)言、事物及人際關(guān)系。 自閉癥 兒童 使用玩具時(shí)，常出現(xiàn)對(duì)某