【正文】 自閉癥 兒童 在思考方面僵化固定，時常造成教育矯治上的大問題，值得單獨(dú)提出來討論處理原則。茲舉例如下： 自閉癥 兒童 有嗜好看廣告的行為，能力較好的常能將廣告背誦如流。除了這些共同 的社會誤解與偏見之外，還有許多的誤解是和該社區(qū)文化對 自閉癥 成因的誤解，或?qū)δ承﹤€案的行為而予以排斥。 兒童 需要學(xué)習(xí)的機(jī)會以獲得新的經(jīng)驗(yàn)，這一點(diǎn) 對 自閉癥 兒童 尤其需要，需要在非正式的和正是的游戲和學(xué)習(xí)活動中幫助 他 們學(xué)習(xí)各種新經(jīng)驗(yàn)，以促進(jìn)心理發(fā)展。 4. 牙齒 自閉癥 兒童 由于自我照顧的能力較缺乏，因此應(yīng)該協(xié)助 他 好好照顧牙齒，而且盡早訓(xùn)練 他刷牙等身邊自我能力。在教學(xué)時，需要不斷的找尋可以引起學(xué)生動機(jī)的新的增強(qiáng)物，才能維持學(xué)生參與學(xué)習(xí)活動的動機(jī)。認(rèn)知能力不均衡的發(fā)展可以用魏氏智力測驗(yàn)的結(jié)果來說明，就大部分 自閉癥 兒童 而言，其魏氏智力測驗(yàn)的操作智商大都較語文智商為優(yōu)，在操作量表里的圖形補(bǔ)充和積木測驗(yàn)常常是得分最高的分量表。 3. 狹窄反復(fù)的同一性行為 自閉癥 兒童 除了在玩玩具時不按玩具的正常功能玩之外，對玩具的種類也有其偏好，一般而言，年幼的 兒童 較喜歡玩會動的、會出聲的、會發(fā)亮的東西。 他 們也缺乏模仿系列行為和協(xié)調(diào)多個器官表達(dá)的能力，譬如：教 他 仿說「杯子」，只有發(fā)「杯子」的口形，卻沒有發(fā)出「杯子」的聲音。至于和同儕進(jìn)一步互動游戲， 自閉癥 兒童 常從跟著追逐游戲開始，只有高功能 兒童 才發(fā)展出依規(guī)則進(jìn)行的復(fù)雜游戲。 表一、社會互動的發(fā)展特征 2 正常兒童 : 轉(zhuǎn)向聲源；對人笑 孤獨(dú)癥兒童 : “乖” 6 正常兒童 : 被抱或要求抱的反應(yīng)；陌生人反應(yīng) 孤獨(dú)癥兒童 : 很好帶；不必 (要 )人理； 哭鬧難安撫 8 正常兒童 : 生焦慮及分離焦慮；動作模仿；躲貓貓之類的游戲 孤獨(dú)癥兒童 : 哭鬧難安撫；退縮；被動接受互動；無分離或陌生焦慮 12 正常兒童 : 主動要求游戲；與大人互動性游戲；注意大人反應(yīng) 孤獨(dú)癥兒童 : 不理人、自己玩 18 正常兒童 平行玩；拿、給別人玩具 孤獨(dú)癥兒童 : 不理人、自己玩 24 正常兒童 : 平行玩；追逐游戲；短暫互動的玩；求救、安慰 孤獨(dú)癥兒童 : 明顯退縮不理人不看人不反應(yīng)；缺乏情感表達(dá)；少數(shù)可分親疏； 少數(shù)呈“共生現(xiàn)象” ；莫名其妙的害怕 36 正常兒童 : 輪流、分享；追逐游戲；幫忙父母； “獻(xiàn)寶” ；取悅 孤獨(dú)癥兒童 : 明顯退縮不理人不看人不反應(yīng)；缺 乏情感表達(dá)；少數(shù)可分親疏； 少數(shù)呈“共生現(xiàn)象” ；莫名其妙的害怕 48 正常兒童 : 扮家家酒；協(xié)調(diào)、妥協(xié)；喜歡和不喜歡某些同伴 孤獨(dú)癥兒童 : 少數(shù)可追逐、觀看別人玩；大部份自己玩；模仿儀式性的安慰擁抱 60 正常兒童 : 交朋友，和朋友玩、吵架；協(xié)調(diào)游戲的角色變換 孤獨(dú)癥兒童 : 和大人的互動增加但明顯怪異；重復(fù)同樣游戲 孤獨(dú)癥兒童在嬰兒時期大都自己玩自己的，不需要別人安慰似的。 高量的維 他 命治療也是行之有年的療法之一，所謂「高量」是用到平常人的幾十倍，甚至上百倍，譬如每天使用 90~1200 單位（一般只要 2~4單位）維 他 命 B6，可能對部分 自閉癥 兒童 能改善癥狀，但到目前只有短期使用報告，尚缺乏長期試驗(yàn)資料。這些方面相關(guān)的原理原則將在輔導(dǎo)的部分加以說明。若沒有癲癇癥狀但腦電圖有癲癇波的病人，一般不給抗癲癇劑治療，但若語言訓(xùn)練進(jìn)展十分有限，加上情緒和睡眠問題時，可試用抗癲癇劑，以語言進(jìn)展和腦電圖追蹤檢查來判斷要用藥多久，一般約一至二年。目前在臺灣上市的 fluvoxamine、 fluoxetine、 sertraline、 paroxetine 和 citalopram 都屬于這一大類，它們在文獻(xiàn)報告的多寡就是按照這個順序排列的。 1. 藥物治療 關(guān)于 自閉癥 的藥物治療，可分根本治療、癥狀治療和相關(guān)精神疾病的治療來介紹。由于出現(xiàn)溝通障礙和 避開視線接觸、常同行為等 自閉癥 特征，部份 X染色體脆弱癥的病人遂被診斷為 自閉癥 。然而一直到 1980年代才有 自閉癥 患者死亡后大腦解剖的病理報告。過于注意 自閉癥 次要特征的解釋，是此假說的弱點(diǎn)。 三、 自閉癥 的病因 1. 自閉癥 的神經(jīng)心理學(xué)基礎(chǔ) 分析 自閉癥 患者魏氏智力測驗(yàn)的資料并與其它診斷的 兒童 比較，發(fā)現(xiàn) 自閉癥 患者在語文測驗(yàn)之記憶分測驗(yàn)得分不比其它診斷者差甚至更高，可是在理解分測驗(yàn)， 自閉癥 兒童 就比其它 兒童 差很多。病人都會有嚴(yán)重的智能障礙，在 兒童 期早期或中期也常出現(xiàn)癲癇痙攣 。 由于對 自閉癥 的定義寬嚴(yán)不 一， 自閉癥 的盛行率也有很大差異。 教育部特殊教育小組 謹(jǐn)啟 臺灣八十九年十二月一日 壹、 前言 一、 自閉癥 的診斷 兒童 精神醫(yī)學(xué)之父，美國 兒童 精神科醫(yī)生堪那（ Leo Kanner）于 1943發(fā)表「情感接觸的自閉障礙」一文，詳述十一名（ 8男 3女） 兒童 的行為特征。 1970年后的研究資料，澄清 自閉癥 與精神分裂癥是獨(dú)立的兩個診斷， 自閉癥 與父母社經(jīng)水準(zhǔn)、人格特質(zhì)、及 兒童 的養(yǎng)育都沒有關(guān)系，及 自閉癥 患者有器質(zhì)性障礙，這些資料，使 Rutter和 Schopler于 1978 年同時呼吁 自閉癥 的 定義回歸 Kanner 的慨念，但診斷準(zhǔn)則及歸類需要修正，這項(xiàng)呼吁導(dǎo)致 DSMIII（ 1980）把幼兒 自閉癥 自源發(fā)于 兒童 期之精神病類改為廣泛發(fā)展障礙癥（ Pervasive Developmental Disorders,簡稱 PDD）類，以揭示 自閉癥 是一發(fā)展性障礙，而非精神病。這些病人的 自閉癥 狀在三歲后才表現(xiàn)出來（即 A項(xiàng)條件不符），或 自閉癥 的 B項(xiàng)癥狀全部未達(dá) 6項(xiàng)，或 2項(xiàng)，或 ，譬如同一性行為不明顯（即 B之 ），或社交缺陷沒有嚴(yán)重到完全符合 自閉癥 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即 B之 ），或語言溝通正常（即 B之 ）。病人對周遭環(huán)境失去興趣，出現(xiàn)重復(fù)的作態(tài)性動作，及類似 自閉癥 的社交互動及溝通障礙。筆者的資料顯示，視覺學(xué)習(xí)優(yōu)于聽覺學(xué)習(xí)的比較多，約占 85%。但 自閉癥 患者只有 1% 有先天性德國麻疹，顯示它不是 自閉癥 的主要原因。 MRI檢查結(jié)果有的報告小腦體積較小，有的報告大腦的某些部位有萎縮的現(xiàn)象。 除了上述 X染色體之外，學(xué)者不斷報告 自閉癥 患者的形形色色染色體異常。由于 自閉癥 患者的行為怪異，外人難以理解，所以試以抗精神病劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖不能改變自閉的現(xiàn)象，但能降低病人的過動、躁動不安、退縮、肢體的常同怪異行為、抽搐和攻擊行為。由于 30~40%自閉癥 患者血清素偏高，導(dǎo)致前者在八十年代被寄以厚望，早期報告能改善 自閉癥 兒童 的行為并提高智商，大規(guī)模九個醫(yī)學(xué)中心 的聯(lián)合研究也報告有效，但后來被批評研究法不當(dāng)，而后來的雙盲試驗(yàn)則證明對 自閉癥 無效，fluramine 更因可造成心臟瓣膜的疾病已于 1997年下市。一般 而言，攻擊行為和自傷行為以行為矯治為優(yōu)先考慮，若病情嚴(yán)重時，才會考慮藥物治療?！惯@個結(jié)論和1985年美國小兒科學(xué)研究院殘障 兒童 委員會的結(jié)論是一致的。如果想試某種食物會不會對 自閉癥 有不良反應(yīng)，可以試著一次減一種食物，若行為沒有改善，就知道該食物是沒有關(guān)系的，而不必長期減少食物的種類。 極高功能者可有少數(shù)反復(fù)個別的簡單假裝游戲 60 正常兒童 : 語言和想象的裝扮的游戲結(jié)合在一起；講故事、編故事 孤獨(dú)癥兒童 : 功能性玩法增加；在自然情境自發(fā)性、創(chuàng)造性玩法極少 回避和人的視線接觸是 自閉癥 嬰幼兒的另一特征，主要是不會用視線來和人溝通。 自閉癥 少年和青年也和一般正常人一樣有性欲和刺激性器官的快感，因此自慰是常見的行為。到能自動說時， 他 們的語言呈現(xiàn)很明顯的代名詞反轉(zhuǎn)現(xiàn)象，意即「你」、「我」代名詞說反了，「你的」說成「我的」，「 我要」說成「你要」，這種現(xiàn)象可以持續(xù)達(dá)數(shù)年之久。 除了固定的玩法和知覺運(yùn)動偏好之外， 自閉癥 兒童 常有固定的儀式行為。臨床經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果都發(fā)現(xiàn)患 自閉癥 的人可以學(xué)習(xí)許多學(xué)業(yè)、社交、休閑和工作的技巧，可是這些學(xué)得的技巧很難在學(xué)習(xí)之外的需要運(yùn)用這些技巧的情境中表現(xiàn)出來； 他 們十分缺乏舉一反三的能力，缺乏應(yīng)用的能力。現(xiàn)在的觀念已有改變，以功能分析的概念，不直接處理這些問題行為，而采用教導(dǎo) 自閉癥 兒童 有用的技巧，并予以增強(qiáng)，經(jīng)由區(qū)辨增強(qiáng)法使其出現(xiàn) 越來越多功能性的技巧，而自我刺激行為等問題行為就會逐漸減少，甚至消失。對部分醫(yī)療，譬如皮膚縫合或需要敷藥、綁紗布等，若 兒童 無法配合，而時常用健康的手去影響傷 口的正常復(fù)原時，則可考慮以石膏固定來幫助傷口復(fù)原。 二、特殊需要 自閉癥 兒童 除了一般 兒童 的需要外，就如同其它’特殊 兒童 ，有其特殊需要， 自閉癥 患者需要社會正確的認(rèn)識、了解，和提供適當(dāng)?shù)膮f(xié)助，使 他 們能在社會生存； 自閉癥 患者的家庭需要支持，需要被社會了解和接受，并協(xié)助 他 們幫助家里的 自閉癥 患者。 由于 自閉癥 兒童 有其特有的行為特質(zhì)和教育上的相關(guān)特質(zhì) ，所以有其輔導(dǎo)上的特殊需要，這包括下列三項(xiàng)： 1. 針對不會的智能，需要促進(jìn)正常發(fā)展的環(huán)境和學(xué)習(xí)機(jī)會并以適當(dāng)?shù)姆椒▉頂?shù)。這個現(xiàn)象，筆者認(rèn)為，是因 自閉癥 兒童 屢次被人稱為「你」或「 他 」，而別人都稱呼自己為「我」， 自閉癥 兒童 無法從語言溝通中領(lǐng)悟正確代名詞用法是稱自己為「我」，稱呼對話的對方為「你」，而稱呼第三者為「 他 」，自閉癥 兒童 只記得屢次被稱為「你」或「 他 」，因而將自己稱為「你」或「 他 」，而別人講話都稱自己為「我」，故 自閉癥 兒童 將別人稱為「我」。對 自閉癥 兒童 所呈現(xiàn)的各種過份行為，常會干擾正常的學(xué)習(xí)和干擾正常發(fā)展，因此對會干擾學(xué)習(xí)傷害自己的過份行為應(yīng)予以消除。在 自閉癥 兒童 出現(xiàn)的過份行為很多，如：在聽覺、嗅覺、觸覺等感官的自我刺激行為，以及莫名其妙的害怕，在不能適當(dāng)表達(dá)情緒或需要時呈現(xiàn)的自我傷害、暴怒等行為均屬之。 肆、 自閉癥 學(xué)生的輔導(dǎo)方法 一 、從教育矯治的角度看 自閉癥 的行為特征 有關(guān) 自閉癥 行為特質(zhì)的描述，雖然對 自閉癥 的診斷有幫助，卻和 自閉 癥 的教育矯治無關(guān)，為了進(jìn)一步討論 自閉癥 兒童 的教育矯治，需要從教育的觀點(diǎn)來討論 自閉癥 的行為特征。 自閉癥 患者曾經(jīng)是優(yōu)生保健政策的受害者，譬如第二次世界大戰(zhàn)的納粹時代，以優(yōu)生的概念要將患者消滅以提高種族優(yōu)越性。心理的維 他 命是每一個 兒童 成長所不可缺少的，有適當(dāng)?shù)男睦砭S 他 命才能維持健康的成長。呈現(xiàn)癲癇的 兒童 一定需要接受立即的進(jìn)一步檢查治療，要將癲癇用藥物適當(dāng)?shù)乜刂?，并配合環(huán)境以避免傷害并影響其治療。一般而言我們需要和人正常的交往，要能夠壓抑許多不相干的刺激而專注于互動的某些信息上，由于 自閉癥 兒童 對大部分的刺激反應(yīng)微弱或沒有反應(yīng)，讓人覺得聽而不聞視而不見，難免在社會互動中被人覺得怪異而難以和人建立良好的互動。 除了上述有關(guān) 自閉癥 的行為特征之外， 自閉癥 兒童 也常有活動量太高、活動量太低、注意力不集中，缺少主動，對某些事物特別的恐懼或特別喜愛，亂發(fā)脾氣，甚至 他 所要求的沒有達(dá)成時，有攻擊或傷害自己行為等，但這些都不是 自閉癥 所特有的，在其它情緒和行為問題的 兒童 甚至正常 兒童 都可能出現(xiàn)。綜合而言，其語言的主要困難不在文法，而在實(shí)際應(yīng)用的困難。一般 兒童 和 自閉癥 兒童 語言發(fā)展的比較，參見表三。 自閉癥 兒童 使用玩具時，常出現(xiàn)對某些玩具的偏好和不恰當(dāng)?shù)氖褂梅椒?，譬如：正?兒童 玩玩具車，通常是把車子在地上、在桌子上推著，學(xué)著車子走的動作及聲音，可是許多 自閉癥 兒童 ，并不喜歡這樣玩車子，而是把車子倒過來，玩它的輪子，或者把車子放在地上推，只注意車輪的轉(zhuǎn)動。正常 兒童 會認(rèn)人之后，若與照顧者分開時，會有哭鬧、依依不舍的分離焦慮行為。聽統(tǒng)訓(xùn)練組患者聽到的是將病童敏感的聲頻加以修飾過的音樂，而對照組患者則是聽到未經(jīng)修飾過的音樂。躁郁癥，以鋰鹽或癲通的預(yù)防效果達(dá) 70%以上。有時極強(qiáng)的偏好和強(qiáng)迫思考，病人又不能清楚的描述這些經(jīng)驗(yàn)，會使沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師將之誤為妄想癥狀，而當(dāng)作精神分裂癥來治療。由于 自閉癥 的同一性（固執(zhí)性）行為和強(qiáng)迫癥的現(xiàn)象相似，而引發(fā)試驗(yàn)的動機(jī)。歐美有數(shù)個中心聯(lián)合研究 自閉癥 的基因，曾報告 自閉癥 的基因在第 7染色體，但接著又被推翻。筆者認(rèn)為 自閉癥 不是單純的一種病，可 能有數(shù)個亞群，其腦部病變也不只一種，而是有好幾種可能性，有的發(fā)生在小腦、有的發(fā)生在大腦、有的在橋腦，但是 他 們可能有一個共同表現(xiàn)的機(jī)制，而呈現(xiàn)共同的 自閉癥 癥狀，但這個「機(jī)制」是什么？有待繼續(xù)研究。苯酮尿癥等新陳代謝疾病是由于身體對某些成份的新陳代謝異常而破壞某些器官功能。「執(zhí)行功能（ executivefunction）」是指計畫行動、沖動控制、抑制反應(yīng)等功能。這類 兒童 通常無顯著的語言或認(rèn)知發(fā)展遲滯，但社交互動質(zhì)的障礙及局限、重復(fù)及同一性行為、興趣及活動則與 自閉癥 相同。 2. 雷特癥候群（ Rett’s Disorder ） 這是一種絕大部分發(fā)生于女童，以癡呆、自閉現(xiàn)象、痙攣、小頭和喪失有目的的手部動作為主要特征的癥候群。 Ｂ、下列 6項(xiàng)，其中 2項(xiàng)， 1項(xiàng) 1. 交互社會互動之質(zhì)的障礙： a. 不會適當(dāng)使用注視、臉部