【文章內(nèi)容簡介】 健全重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)管理體制，實行科主任、各醫(yī)療組長、帶教干事負責(zé)制。 科室醫(yī)師有明確的培訓(xùn)目標、詳細的培訓(xùn)計劃和實施細則，落實率＞ 80% 。 認真落實衛(wèi)生廳和醫(yī)院對各級醫(yī)師人員繼續(xù)教育，按規(guī)定完成繼教學(xué)分。 住院醫(yī)師按計劃完成規(guī)范 化培訓(xùn)。 每年的培訓(xùn)計劃中，必須包含理論和技能培訓(xùn)。 必須參加醫(yī)院組織的含有法律、法規(guī)和職業(yè)道德的教育。 鼓勵科室醫(yī)師參加在職碩士、博士學(xué)歷教育。 20 重癥醫(yī)學(xué)科護理文書記錄與保管制度 按《病歷書寫規(guī)范和管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標準》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進行醫(yī)療文件管理。 護士長負責(zé)病區(qū)醫(yī)療護理文書的管理，辦公護士負責(zé)具體整理保管工作，各班醫(yī)護人員均需按照管理要求執(zhí)行。 住院患者的醫(yī)療病歷和護理病歷中各種表格應(yīng)按規(guī)定順序排列整齊 ，要求記錄及時、據(jù)實、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還原處。 患者不得擅自翻閱和帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時只許攜帶病歷摘要。需要復(fù)印病歷者，按《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，經(jīng)科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)部批準，確保病歷檔案保密性、安全性。 護士長和質(zhì)控員每周檢查各種文書的整理和管理狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，對歸檔前的護理文件按有關(guān)標準進行審核。 科主任和質(zhì)控員每周檢查醫(yī)療文書的質(zhì)量，對歸檔前的黃牌警告醫(yī)療文件按有關(guān)標準進行審核。 患者出院或死亡后，護理與醫(yī)療病歷按序檢查確認 其完整性，及時交由原科室送病案室統(tǒng)一保存。 21 重癥醫(yī)學(xué)科衛(wèi)生管理制度 各班次工作人員每天下班前認真清理一次桌面衛(wèi)生，整理好物品方可離開。 上班時穿戴工作服，各工作物品保持整齊，不隨地丟棄。 工作人員應(yīng)將各種潔凈物品與污物物品分開區(qū)域存放。 所有冰箱中不得存放食品等私物。 每周對本組工作區(qū)做一次衛(wèi)生清掃。 定時接受全院性的衛(wèi)生檢查。 22 重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度 重癥醫(yī)學(xué)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有非手 觸式洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)安裝空氣凈化裝置通風(fēng)，保持清潔安靜，空氣新鮮。 重癥醫(yī)學(xué)科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓(xùn)。工作時應(yīng)穿專用工作服（更衣）、穿室內(nèi)鞋（換鞋套）、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時，應(yīng)換鞋、換外出服裝。 嚴格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。嚴格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時，應(yīng)取得科主任、護士長同意，探視者應(yīng)更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。 嚴格掌握進入重癥醫(yī)學(xué)科患者的分室標準，對免疫抑制、特殊感染及進行血 液凈化治療者必須單間隔離，感染者與非感染者分開護理。對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴格消毒并無害化處理。 重癥醫(yī)學(xué)科人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確實施隔離技術(shù)，認真洗手或手消毒，進行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護理特殊感染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。 加強患者的感染管理及檢測，特別是對各種置管路、口腔、 23 皮膚、腸道，抗生素使用情況，細菌耐藥情況，用藥后不良反應(yīng)的檢測。加強危重患者的局部護理與清潔消毒，預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)菌群失調(diào)而引發(fā)的醫(yī)院感染。 進行動靜脈注射、導(dǎo)尿管的放置、氣管插管及引流管的放置、呼吸機的使用等操作，應(yīng)嚴格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護理。 加強對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理及檢測。每個床位所用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。患者轉(zhuǎn)出或出院后，應(yīng)清洗消毒。 加強醫(yī)院感染檢測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病 例有異常增加時，應(yīng)及時報感染管理科，盡快調(diào)查處理。每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測，各項檢測指標達到重癥醫(yī)學(xué)科感染控制標準。 具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學(xué)科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離要求進行隔離護理，及時上報醫(yī)務(wù)處和感染管理科。 1患者離室后，要進行床單消毒處理，必要時進行病室及物品的終末消毒。按要求進行衛(wèi)生學(xué)檢測，合格后方可收治患者。 24 重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制多重耐 藥菌的傳播。 建立和晚上多重耐藥菌的目標性檢測： MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、 VRE（耐萬古霉素腸球菌）、 ESBLS（常超廣譜 β—內(nèi)酰胺酶的細菌）、 PDRAB（泛耐藥的鮑曼不動桿菌）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。 明確多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標準與報告程序，及時診斷、報告處理。 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) [2021]38號文件）要求，合理選擇 抗生素。 嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。 加強醫(yī)務(wù)人員、工人、家屬相關(guān)知識的培訓(xùn)與教育，以利于醫(yī)院感染預(yù)防與控制。 8加強醫(yī)療廢物的管理，防止感染的擴散與傳播。 25 重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度 呼吸機相關(guān)性肺炎： （ 1）嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 （ 2）有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其熟知和嚴格遵循。 （ 3）對建立人 工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。 （ 4）重復(fù)使用的呼吸回路管道，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換一次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。 （ 5）連接呼吸機的管道上冷凝水應(yīng)及時引流、傾去、并有制度保證。 （ 6）定期進行重點部位病原學(xué)檢查，在符合 “呼吸機相關(guān)性肺炎 ”診斷標準時，應(yīng)在 4小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療， 72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 （ 7）有完整的操作與觀察處置記錄。 （ 8）有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）檢測、分析與反饋。 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染： （ 1）嚴格執(zhí)行留置 血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。 （ 2）有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與投權(quán)、使其能夠熟知和嚴格遵循。 （ 3）三管道保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢和殘留血跡時，能及時更換。 （ 4）定期進行重點部位病原體檢查，在符合 “血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染 ”診斷標準時，應(yīng)在 4小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療， 72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 （ 5）有完整的操作與觀察處置記錄。 （ 6）有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、 分析與反饋。 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染： 26 （ 1）嚴格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只要在必須時才能使用，并盡早拔除。 （ 2）有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴格遵循。 （ 3）插管時應(yīng)注意無菌操作、動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 （ 4）導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。 （ 5）不適用抗菌藥物做連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染，集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。 （ 6）保持 會陰部清潔干燥、尤其是尿道口。 （ 7）定期進行重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合 “留置導(dǎo)尿管所致球路感染 ”診斷標準時，應(yīng)及時獲得治療， 72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 （ 8）有完整的操作、觀察與處置記錄。 （ 9）有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、分析與反饋。 血液凈化（持續(xù)動靜脈血濾和透析）相關(guān)感染： （ 1）嚴格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。 （ 2）有血 液凈化的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。 （ 3）血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。 （ 4）嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學(xué)檢查，有完整的檢測記錄。 （ 5）有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。 （ 6）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。 （ 7）有血液凈化所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、分析與反 饋。 27 重癥醫(yī)學(xué)科一次性醫(yī)用消耗品管理制度 科室所用一次性醫(yī)用品均由醫(yī)院采購中心或服務(wù)中心統(tǒng)一采購，不準私自夠用。 一次性醫(yī)用品儲存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，嚴格防止污染。物品應(yīng)存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的地方，距地面 20㎝，距墻面 5㎝，拆去外包裝盒。 一次性注射器、針頭、頭皮針、輪流器、輸血器、無菌手套由供應(yīng)中心負責(zé)發(fā)放，不得將包裝破損、失效、霉變的物品到使用部門，做好發(fā)放數(shù)量的記錄、 科室領(lǐng)取的一次性醫(yī)用品后，應(yīng)按用途專柜合理放置，妥善保管，使用前認真做好查對，凡包裝破損、過期貨對產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應(yīng)停止使用，及時與采購部門、院辦聯(lián)系，檢測器消毒滅菌效果，不得私自退貨、換貨。 使用一次性醫(yī)用品若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況，必須保留用品，送相關(guān)部門檢驗，做好記錄，檢測結(jié)果未出來前，暫緩使用此生產(chǎn)批號產(chǎn)品，確保安全。 使用后的一次性醫(yī)用品，醫(yī)院統(tǒng)一回收，集中消毒、銷毀，再由衛(wèi)生行政部門指定機構(gòu)回收，做無害化處理。嚴禁私自處理，避免重復(fù)使用和流回市場。 在收集、暫存使用后的一次性醫(yī)用品過程中，應(yīng)防止污染周圍環(huán)境，及時清理工作場地，物 品不得露天存放，回收人員應(yīng)做好自