【文章內(nèi)容簡介】 好調(diào)查并做好調(diào)查登記 13. 查看醫(yī)院感染病例報告登記情況，有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)情況但未上報一次扣 10分，并承擔相應的法律責任 14. 積極開展感染病例的病原學診斷檢查，各種標本及藥敏試驗、細菌培養(yǎng)，有樣必采，原則上依據(jù)藥敏試驗報告選用抗菌藥物 14. 抽查病歷 20份，感染病例標本送檢率低于 60%，每降一個百分點扣 15. 醫(yī)院感染漏報率＜ 20%；醫(yī)院感染診斷符合率≥ 90% 15. 醫(yī)院感染漏報率每上升一個百分點扣 ；醫(yī)院感染診斷符合率每下降一個百分點扣 衛(wèi)生學監(jiān) 測 16. 使用中消毒劑監(jiān)測 :含氯消毒液等有效濃度監(jiān)測每日一次，記錄監(jiān)測結(jié)果并保存 20 16. 現(xiàn)場測試消毒液濃度、查看各項監(jiān)測記錄，一次不符合要求扣 1分 17. 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄符合規(guī)定要求 17. 一次不符合要求扣 1分 消毒隔離 18. 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作規(guī)程，工作人員在診療過程中應當實施標準預防、無菌操作技術和手衛(wèi)生 20 18. 現(xiàn)場查看一次未做到扣 1分 19. 感染患兒與非感染患兒分室安置，特殊感染（ MRSA、 VRE）等患兒單 獨安置，采取相應隔離措施；診療護理操作應當以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染患兒后感染患兒的原則進行 19. 現(xiàn)場查看一次不符合要求扣 1分 20. 懷疑感染的新生兒應及時進行病原學檢測，并采取預防控制措施；對患有感染性疾病、多重耐藥菌感染的新生兒應當采取隔離措施并作標識 20. 查看相關措施的落實情況，一次未做到扣 2分 21. 吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒 21. 一次未做到扣 1分 22. 呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶 、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒按照有關規(guī)定執(zhí)行 22. 一次未做到扣 1分 23. 藍光箱和暖箱應當每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒；同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，用后終末消毒 23. 一次未做到扣 1分 24. 患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒；所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用 24. 現(xiàn)場 查看一項次未做到扣 2分 25. 新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換；患兒出院后床單元要進行終末消毒 25. 一次未做到扣 2分 26. 保持洗澡池、洗澡支架及海綿墊、包被的清潔、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉撲和貼身內(nèi)衣等應一人一用一清潔一消毒或滅菌； 洗澡間須固定專用隔離洗嬰設施； 眼藥水（膏）應固定患兒使用 26. 一次未做到扣 1分 27. 發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施 27. 一次未做到扣 2分 28. 各種滅菌物品應在有效期內(nèi)使用；一次性醫(yī)療用品嚴禁重復使用；消毒劑按《消毒技術規(guī)范》要求使用 28. 現(xiàn)場查看一次不符合要求扣 2分 醫(yī)療廢物管理 29. 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)及本院《醫(yī)療廢物管理制度》，做好醫(yī)療廢物處置工作 10 29. 現(xiàn)場查看，違反相關規(guī)定一次扣10分 醫(yī)療廢物包裝物與容器符合規(guī)定要求，按規(guī)定分類放置，標簽項目填寫完整，封口符合要求，密閉暫存、運送 30. 一次不符合要求扣 3分 醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、資料齊全；相關 資料至少保存 3年 31. 查看交接記錄，內(nèi)容不全扣 2分；查看近 3年的醫(yī)療廢物處置資料，有缺失扣 5分 合計 100 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準 項目 考 核 內(nèi) 容 標準分 考核方法 得分 組織管理 1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄 10 1. 一人職責不明確扣 1分；未按月開展工作扣 /次 2. 科室院感小組每月對科室的院感管理工作有分析、評價，對存在的問題有反饋、督查 2. 院感小組每月未集中對科室的 醫(yī)院感染管理工作進行分析、總結(jié)，扣1分 /次；分析、評價未結(jié)合實際或缺對問題的反饋、督查，扣 /次 3. 科室院感小組每月組織本科院感知識培訓至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進行院感知識考試一次，有試卷及成績 3. 無培訓記錄扣 /次；無考核1次扣 1分 4. 建立完善的科室院感管理文檔 制度或措施 、持續(xù)改進措施等 4. 一項不健全扣 1分 環(huán)境管理 5．布局合 理、分區(qū)明確 20 5. 區(qū)域不清扣 2分 6. 有專用清洗、消毒間，洗消室有通風設施，保證通風良好 6. 無專用清洗、消毒間扣 3分 7. 不同部位內(nèi)鏡的診療工作應分室或分時段進行，內(nèi)鏡的清洗消毒設備應分別配置、分槽進行 7. 現(xiàn)場查看，一次不按要求進行扣3分 8. 滅菌內(nèi)鏡的診療應在達到手術標準的區(qū)域內(nèi)進行 8. 不符合要求扣 2分 9. 配有儲鏡柜，儲柜內(nèi)表面光滑、無縫隙、便于清潔 9. 無儲鏡柜扣 3分；儲鏡柜不符合要求扣 2分 10. 內(nèi)鏡室每日有紫外線消毒記錄（包括每 次照射時間、累計時間、執(zhí)行者簽名等）；每周用 75%酒精清潔擦拭紫外線燈管一次，有記錄；每半年對紫外線燈管照射強度進行監(jiān)測，有記錄 10. 相關記錄缺一項扣 2分 11. 地面濕式清掃，清潔衛(wèi)生工具（拖把、拖桶、抹臺布）明確標識，分開使用有標記，拖把懸掛晾干 11. 一次未做到扣 1分 內(nèi)鏡消毒 質(zhì)量管理 12. 配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應 60 12. 查工作站計算機診療記錄與功能完好的內(nèi)鏡及附件數(shù)量，內(nèi)鏡及附件不能滿足診療與清洗消毒的要求扣 3分。 采用 2%戊二醛 浸泡，胃鏡、腸鏡診療人數(shù)≥ 3人 /小時 /根扣 3分； 支氣管鏡≥ 2人 /小時 /根扣 3分； 滅菌內(nèi)鏡（關節(jié)鏡、腹腔鏡等）采用滅菌方法，滅菌時間不符合者，扣2分 檢查數(shù)量與診療人數(shù)應相匹配情況，不匹配扣 1分； 13. 配備的基本清洗消毒設備有：專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采 13. 詢問清洗消毒人員清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量；檢查酶液的領用量和與使用量 用的消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械， 50 毫升注射器 、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品 是否相符，不符合扣 1分；清洗消毒槽不符合要求扣 5分，必備設備任缺一件扣 2分 14. 工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，做好個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手或手消毒 14. 診室無流動水洗手設施和手消毒劑一處扣 5分；個人防護不到位每發(fā)現(xiàn)一例扣 2分 15. 不同種類的內(nèi)鏡及其附件的清洗、消毒或滅菌、儲存能達到衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（ 2021年版）》的要求： 凡進入人體無 菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌 凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應達到高水平消毒 、消毒或者滅菌，并使用計時器控制 ，消毒槽必須加蓋 1條內(nèi)鏡后更換 每一環(huán)節(jié)操作后需經(jīng)干燥再進行第二步程序 、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學消毒劑消毒 、消毒器械或 者其他消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定 每日診療前內(nèi)鏡放入 2%堿性戊二醛浸泡消毒 20min，沖洗、干燥后方可使用 必須在第一、二槽先對內(nèi)鏡進行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒 ，必須對吸引瓶、吸 15. 消毒液、酶液使用方法不正確或使用量不足扣 5分；內(nèi)鏡、附件及相關設施一處不符合清洗、消毒或滅菌《規(guī)范》要求扣 5分。 引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒 ，可拆卸部分拆開清洗并 用超聲清洗器清洗 16. 內(nèi)鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內(nèi)鏡編號、清洗時間、消毒時間、操作人姓名；有每天使用前、結(jié)束后的清洗消毒記錄 16. 內(nèi)鏡清洗消毒記錄不符合要求一次扣 2分 17. 消毒后的內(nèi)鏡每季做生物學監(jiān)測一次，消毒后內(nèi)鏡細菌總數(shù) 20cfu/件，不能檢出致病菌，并有記錄；滅菌后內(nèi)鏡每月生物監(jiān)測一次，無菌生長并有記錄；含氯消毒液每日監(jiān)測濃度一次并有記錄； 2%戊二醛每周監(jiān)測濃度一次并有記錄；對監(jiān)測結(jié)果不合格的項目要進行原因分析并落實整改 17. 缺監(jiān)測記錄扣 5分，無持續(xù)改進扣 5分 醫(yī)療廢物管理