【正文】 防止產(chǎn)生氣溶膠 11. 未在水面下清洗扣 1分 /次 12. 被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)按其特定處理流程進(jìn)行處理（ 先進(jìn)行高水平的消毒后再進(jìn)行清洗消毒、滅菌） 12. 未按規(guī)定流程進(jìn)行處理一次扣2分 13. 使用潤(rùn)滑劑符合要求，不應(yīng)使用石蠟油 13. 一項(xiàng)不符合要求扣 1分 14. 清洗質(zhì)量要求： ：清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑 定期抽查：每月至少抽查 3~5 個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物 品 14. 一項(xiàng)不符合要求扣 3分，每月未按規(guī)定進(jìn)行抽查扣 2分 15. 滅菌合格物品有明顯的滅菌標(biāo)識(shí)和日期，專室專柜（架）存放，離地≥ 20cm、離墻≥ 5cm，15. 現(xiàn)場(chǎng)查看滅菌物品的存放條件及下送車內(nèi)滅菌物品，一次不符合要 在有效期內(nèi)，凡過(guò)期物品一律不可發(fā)放使用 求扣 2分 包裝 16. 器械包重量不宜超過(guò) 7公斤，敷料包重量不宜超過(guò) 5公斤 15 16. 超重一件次扣 1分 17. 下排氣壓力蒸汽滅菌器滅菌包體積不宜超過(guò) 30cm 30cm 25cm；脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌包體積不宜超過(guò) 30cm 30cm50cm 17. 體積過(guò)大一件次扣 1分 18. 查看包布是否清潔（污漬、血漬、破洞） 18. 發(fā)現(xiàn)一處不潔扣 1分 19. 專用膠帶長(zhǎng)度適宜，松緊適度?？赡芙佑|傳染病病人標(biāo)本及其污染的物表或設(shè)備時(shí)，應(yīng)戴手套，脫手套后洗手 10. 現(xiàn)場(chǎng)查看一人次不符合要求扣2分 11. 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的原則，發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)報(bào)告、處理 11. 現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的了解，一人次不合格扣 1分；發(fā)生職業(yè)暴露未及時(shí)報(bào)告，處理各扣1分 消毒 隔離 12. 微量采血應(yīng)一人一針一管一片 20 12. 一人次不符合要求扣 1分 13. 靜脈采血必須一人一針一管一帶一巾 13. 一人次不符合要求扣 1分 14. 無(wú)過(guò)期物品：一次性醫(yī)療用品、消毒劑、試劑等 14. 發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期物品扣 3分 15. 使用中的碘酒、酒精密閉保存，消毒液每周更換 2次，容器每周滅菌 2次；無(wú)菌物品（棉球、紗布）有開啟日期、時(shí)間，開啟后 24 小時(shí)內(nèi)使用 15. 一項(xiàng)不合格扣 2分 環(huán)境 管理 16. 操作區(qū)每日紫外線照射消毒，有記錄 25 16. 一項(xiàng)不合格 扣 1分 17. 紫外線燈管每周用 75%酒精擦拭，有記錄 17. 一項(xiàng)不合格扣 1分 18. 地面、物體表面保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒 18. 一項(xiàng)不合格扣 1分 19. 地面、物體表面消毒采用 500mg/L含氯消毒液擦拭 19. 一項(xiàng)不合格扣 1分 20. 地面、物體表面受到明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)污染物，再清潔后用 500mg/L含氯消毒液消毒 20. 一項(xiàng)不合格扣 1分 21. 經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢等污染用 2021mg/L 含氯消毒液進(jìn)行處理 21. 一項(xiàng)不合格扣 1分 22. 含氯消毒液濃度每日監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果 22. 無(wú)監(jiān)測(cè)記錄扣 2分；監(jiān)測(cè)濃度未達(dá)到扣 1分 醫(yī)療 廢物 管理 23. 感染性廢物置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi) 15 23. 發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣 2分 24. 容器 3/4滿時(shí)及時(shí)封口，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定位置 24. 發(fā)現(xiàn)一次無(wú)封口及標(biāo)識(shí)扣 2分；未按規(guī)定存放在指定位置扣 2分 25. 病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等應(yīng)先進(jìn)行消毒后再按感染性廢物收集 25. 未按規(guī)定進(jìn)行處理， 扣 3分。必備流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手或手消毒 14. 診室無(wú)流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑一處扣 5分；個(gè)人防護(hù)不到位每發(fā)現(xiàn)一例扣 2分 15. 不同種類的內(nèi)鏡及其附件的清洗、消毒或滅菌、儲(chǔ)存能達(dá)到衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（ 2021年版）》的要求： 凡進(jìn)入人體無(wú) 菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌 凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應(yīng)達(dá)到高水平消毒 、消毒或者滅菌，并使用計(jì)時(shí)器控制 ，消毒槽必須加蓋 1條內(nèi)鏡后更換 每一環(huán)節(jié)操作后需經(jīng)干燥再進(jìn)行第二步程序 、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學(xué)消毒劑消毒 、消毒器械或 者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定 每日診療前內(nèi)鏡放入 2%堿性戊二醛浸泡消毒 20min，沖洗、干燥后方可使用 必須在第一、二槽先對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒 ，必須對(duì)吸引瓶、吸 15. 消毒液、酶液使用方法不正確或使用量不足扣 5分；內(nèi)鏡、附件及相關(guān)設(shè)施一處不符合清洗、消毒或滅菌《規(guī)范》要求扣 5分。每次操作前及操作后 應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。 9. 一項(xiàng)不符合要求扣 1分 消毒 滅菌 10. 每日接產(chǎn)前后或連臺(tái)之間應(yīng)及時(shí)消毒，遇污染隨時(shí)清潔消毒。傳染病患者接產(chǎn)完畢，進(jìn)行徹底終末消毒 22. 一次未終末消毒扣 1分 23. 經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污染的地面及物體表面用 2021mg/L含氯消毒液消毒 23. 不符合要求扣 1分 24. 按 要求定時(shí)進(jìn)行空氣消毒及監(jiān)測(cè)（包括空氣、物表、無(wú)菌物品、醫(yī)務(wù)人員的手），有記錄，監(jiān)測(cè)報(bào)告單齊全，監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo) 24. 監(jiān)測(cè)報(bào)告單丟失扣 1分，監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)扣 2分 醫(yī)療 廢物 管理 25. 醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi) 10 25. 發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣 2分 26. 傳染病人的胎盤必須放入黃色專用醫(yī)療垃圾袋密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理 26. 一次未做到扣 2分 27. 容器滿 3/4時(shí)及時(shí)封閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定位置，與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字 27. 一項(xiàng)不符合要求各扣 1分 合計(jì) 100 臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 考核內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分 考核方法 得分 組織 管理 1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄 10 1. 一人職責(zé)不明確扣 1分；未按月開展工作扣 //次 2. 科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、督查。 4. 一項(xiàng)不健全扣 1分 手衛(wèi) 生 5. 各種洗手、手消毒設(shè)施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格 10 5. 一項(xiàng)不合 格扣 1分 6. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸病人前后洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。濕化液每日更換無(wú)菌水 18. 一次不符合要求扣 1分 19. 體溫表用后用 500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用。禁止在病房、走廊、護(hù)士站清點(diǎn)更換下來(lái)的被服 23. 一次不符合要求扣 1分 24. 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時(shí)進(jìn)行終末消毒 24. 未按規(guī)定進(jìn)行終末消毒扣 1分 無(wú)菌原則 管理 25. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程，進(jìn)行各種操作前洗手，戴帽子、 口罩，洗手方法正確 15 25. 一次不符合要求扣 1分 26. 治療室、換藥室、處置室空氣每日消毒并記錄；地面清潔，濕式清掃 26. 一項(xiàng)不符合要求扣 1分 27. 查房車、治療車、換藥車上應(yīng)配備速干手消毒劑，查房、換藥、注射一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑） 27. 一次未做到扣 1分 28. 治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。存放在無(wú)菌儲(chǔ)槽中的無(wú)菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間≤ 24小時(shí)，提倡使用小包裝 31. 一項(xiàng)不符合要求扣 1分 32. 診療、換藥等操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行；特殊感染傷口就地隔離，處置后進(jìn)行終末消毒，不得在治療室、換藥室處置 32. 一次不符合要求扣 1分 33. 治療盤用后用含氯消毒劑擦拭，治療巾每日更換并注明啟用日期 33. 一次不符合要求扣 1分 34. 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，抽出的藥液、開啟的靜脈液體須注明時(shí)間，超過(guò) 2小時(shí)不得使用，抽出的藥液須放入無(wú)菌治療盤內(nèi) 34. 一項(xiàng)不符合要求扣 1分 35. 靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶一消毒，干式 35. 一人次不執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)扣 1分 存放 抗菌 藥物使用 36. 執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在 60%以下 8 36. 查看病歷，一病例不符合要求扣2分；使用率大于標(biāo)準(zhǔn)要求，每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣 37. 經(jīng)驗(yàn)性用藥不得超過(guò) 3天 37. 不符合要求扣 1分 38. 感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌