基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)-預(yù)覽頁
【正文】 量的控制與管理，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)制度化、規(guī)范化的管理模式。院感辦組織編寫《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會基本知識手冊》，供醫(yī)務(wù)人員日常工作、學(xué)習(xí)參考使用，在工作中遵循循證感控，更好的指導(dǎo)開展醫(yī)院感染工作。四季度對全院消毒藥械及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行了抽樣監(jiān)測（共144份），合格125份，合格率87％，較上季度提高3％。1完成了2015年醫(yī)院感染管理各項資料的整理、匯總及2015年院感工作總結(jié)，擬定了2016年醫(yī)院感染管理工作計劃及培訓(xùn)計劃院 感 辦2015年12月23日第三篇：醫(yī)院(基層)感染管理工作計劃醫(yī)院感染管理工作計劃為進(jìn)一步搞好醫(yī)院感染管理工作，保障醫(yī)療安全，認(rèn)真落實《醫(yī)院感染管理辦法》，在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，今年主要搞好一下幾項工作：一、使用中的紫外線燈管強(qiáng)度檢測，每半年對各科室使用紫外線燈管進(jìn)行強(qiáng)度檢測；二、抗菌藥物合理使用管理：根據(jù)我院《抗菌藥物合理使用實施細(xì)節(jié)及抗菌藥物合理管理辦法》，對抗菌藥物實行分級管理。六、加強(qiáng)醫(yī)院消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審查工作?，F(xiàn)將檢查情況通報如下：一、主要成績各科室消毒隔離、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、以及科室院感控制管理工作、院感知識學(xué)習(xí)、考核情況等總體情況較好；各種容器及無菌包按時消毒滅菌，、存在問題手衛(wèi)生依然是院感控制的薄弱環(huán)節(jié)，全院各科室手衛(wèi)生普遍執(zhí)行不好；婦保科：紫外線燈管用95%的酒精擦拭；檢驗科：安爾碘開啟16天了，仍在使用 ；紫外線燈管2個月未擦拭；產(chǎn) 科：產(chǎn)科門診酒精棉球缸超過滅菌有效期仍在使用；產(chǎn)科門診紫外線燈管未用酒精擦拭；三、原因分析醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生制度的重要性仍然認(rèn)識不足，缺乏依從性，各級領(lǐng)導(dǎo)不重視，管理松懈，執(zhí)行力差，不起好的帶頭作用，有的甚至自己就不執(zhí)行手衛(wèi)生。各科室要認(rèn)真組織科室人員、物業(yè)人員加大對《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》相關(guān)法律法規(guī)的強(qiáng)化培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)院感管理工作，尤其要提高手衛(wèi)生的依從性，嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》的相關(guān)要求，控制院內(nèi)感染的發(fā)生。院感科2014年12月1日第五篇：《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)使用說明。，扣分最多不超過本項目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項否決扣分不計入內(nèi)）。病歷內(nèi)容分值（一）病案首頁（二）入院記錄（三）病程記錄（四）出院記錄（五）輔助檢查（六）基本要求及醫(yī)囑單（七）知情同意書托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)一、病案首頁書寫要求5分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁主要信息未填寫單項否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯誤5/項其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范二、病歷書寫基本要求：5分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書寫基本要求、偽造病歷內(nèi)容。病歷內(nèi)容矛盾1/處，不得摹仿或代替他人簽名。病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間記錄至分鐘。，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程記錄相符。缺項或錯誤或不規(guī)范主訴，能導(dǎo)出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時間不規(guī)范，不能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)，不相符：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項內(nèi)容1/項：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項內(nèi)容記錄不符合要求既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等缺內(nèi)容1/項記錄有缺陷個人史月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。1/項。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。無首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項否決：病歷特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃以及為證實診斷、鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查的項目及理由。無日常上級醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成2/次：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（待定）未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次疑難病歷討論對確診困難或療效不確切病歷及時進(jìn)行討論。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職稱。記錄不規(guī)范或缺項麻醉術(shù)前訪視記錄（待定）2/項：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。有漏項或記錄有缺項手術(shù)記錄，術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規(guī)范手術(shù)清點記錄單項否決、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等清點記錄錯誤5/項出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。有缺項12/項，治療方案合理、符合診療規(guī)范診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范210/項，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。1/份、患方簽名符合規(guī)定醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單10分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑單、清楚、規(guī)范、每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一項內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。輔助檢查報告單，報告單完整無遺漏，黏貼
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