【正文】 作規(guī)范性差，未嚴(yán)格按照二級(jí)評(píng)審細(xì)則要求去做。臨床監(jiān)控小組認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，在真正發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系作用的基礎(chǔ)上帶動(dòng)全員、全面、全程地做好醫(yī)院感染管理工作。遵照醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲辦法，對(duì)本季度醫(yī)院感染質(zhì)量排名，臨床科室第一名骨科，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)，第二名普通外科科獎(jiǎng)勵(lì)200元，重點(diǎn)部門(mén)第一名消毒供應(yīng)中心獎(jiǎng)勵(lì)500元，第二名重癥醫(yī)學(xué)科獎(jiǎng)勵(lì)200元，以資鼓勵(lì)!六、院感辦四季度工作總結(jié)召開(kāi)了2015年三季度醫(yī)院感染質(zhì)量講評(píng)分析會(huì),對(duì)檢查及平時(shí)日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了分析總結(jié)，并已要求科室積極整改。對(duì)新購(gòu)進(jìn)的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，對(duì)貯存進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)科室使用過(guò)的醫(yī)療器具進(jìn)行追蹤管理，確保消毒藥械和一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的管理符合國(guó)家要求。對(duì)艾滋病等傳染病人的日常消毒隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防控制措施及時(shí)進(jìn)行了指導(dǎo)，對(duì)多重耐藥菌感染患者的防控措施及合理使用抗生素的情況進(jìn)行了督導(dǎo)。1按照《湖北省二級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，組織對(duì)10個(gè)重點(diǎn)科室及17個(gè)臨床科室進(jìn)行了四季度院感質(zhì)量檢查。五、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)管理加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生安全職業(yè)防護(hù)工作，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)職業(yè)暴露防護(hù)措施，確保員工職業(yè)安全。2015年1月5日第四篇：2014年11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查通報(bào)2014年11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查通報(bào)各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作，防止院內(nèi)感染爆發(fā)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院《院感管理考核細(xì)則》等相關(guān)規(guī)定，院感科對(duì)全院各科室進(jìn)行了院感控制質(zhì)量檢查。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)要把院內(nèi)感染控制工作當(dāng)成大事來(lái)抓，院感管理及監(jiān)控小組要切實(shí)擔(dān)負(fù)起責(zé)任來(lái)，做好本科室院感監(jiān)控與管理工作。各科室、全體醫(yī)務(wù)人員要重分認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生對(duì)院感控制的重要性，主動(dòng)、嚴(yán)格地執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，尤其各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要帶好頭。，總分值100分。二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見(jiàn)下表。單項(xiàng)否決，不得矛盾。修改不規(guī)范，采用24小時(shí)制記錄。用筆顏色不符合規(guī)定。未在24小時(shí)內(nèi)完成，書(shū)寫(xiě)形式不符合要求無(wú)入院記錄（丙級(jí)）單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者，填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄。?？撇轶w不全面2/項(xiàng)輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。無(wú)初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無(wú)醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值首次病程記錄。對(duì)疑難病歷應(yīng)進(jìn)行具體分析討論。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過(guò)程是否順利，有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名無(wú)有創(chuàng)操作記錄單項(xiàng)否決記錄內(nèi)容不全，無(wú)醫(yī)師簽字12/項(xiàng)會(huì)診記錄，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。無(wú)疑難病歷討論2/項(xiàng)討論內(nèi)容有明顯缺陷1/項(xiàng)搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。缺項(xiàng)或不規(guī)范術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前。無(wú)術(shù)前小結(jié)2/次內(nèi)容有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2/次內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期，記錄著簽名。缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對(duì)表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）單項(xiàng)否決、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。單項(xiàng)否決：入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項(xiàng)或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。缺少一張報(bào)告單1/項(xiàng)體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范—END—。與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價(jià)值報(bào)告單。一處不符合要求、停止、執(zhí)行時(shí)間。分析討論不夠2/項(xiàng)記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)1/項(xiàng)四、知情同意書(shū)10分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書(shū)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)。死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。無(wú)手術(shù)記錄或未在24小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)手術(shù)者簽名單項(xiàng)否決（患者姓名、性別、科別、住院號(hào)）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征。缺項(xiàng)或不規(guī)范麻醉記錄單項(xiàng)否決、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)漏項(xiàng)或有缺陷。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。首次病程記錄缺其中任何一項(xiàng)3/項(xiàng)：提出具體檢查及治療措施及安排。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況缺月經(jīng)史1/項(xiàng)家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。，描述伴隨癥狀與