【正文】 作規(guī)范性差，未嚴格按照二級評審細則要求去做。臨床監(jiān)控小組認真履行職責(zé)，加強細節(jié)管理，在真正發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)體系作用的基礎(chǔ)上帶動全員、全面、全程地做好醫(yī)院感染管理工作。遵照醫(yī)院感染管理獎懲辦法，對本季度醫(yī)院感染質(zhì)量排名，臨床科室第一名骨科，給予500元獎勵，第二名普通外科科獎勵200元，重點部門第一名消毒供應(yīng)中心獎勵500元，第二名重癥醫(yī)學(xué)科獎勵200元，以資鼓勵!六、院感辦四季度工作總結(jié)召開了2015年三季度醫(yī)院感染質(zhì)量講評分析會,對檢查及平時日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題進行了分析總結(jié)，并已要求科室積極整改。對新購進的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核，對貯存進行監(jiān)督檢查，對科室使用過的醫(yī)療器具進行追蹤管理，確保消毒藥械和一次性無菌醫(yī)療用品的管理符合國家要求。對艾滋病等傳染病人的日常消毒隔離及標準預(yù)防控制措施及時進行了指導(dǎo)，對多重耐藥菌感染患者的防控措施及合理使用抗生素的情況進行了督導(dǎo)。1按照《湖北省二級醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價標準》，組織對10個重點科室及17個臨床科室進行了四季度院感質(zhì)量檢查。五、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護管理加強醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生安全職業(yè)防護工作，增強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護意識，認真落實職業(yè)暴露防護措施，確保員工職業(yè)安全。2015年1月5日第四篇：2014年11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查通報2014年11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查通報各科室：為進一步加強醫(yī)院感染防控工作，防止院內(nèi)感染爆發(fā)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院《院感管理考核細則》等相關(guān)規(guī)定，院感科對全院各科室進行了院感控制質(zhì)量檢查。各科室主任、護士長要把院內(nèi)感染控制工作當(dāng)成大事來抓，院感管理及監(jiān)控小組要切實擔(dān)負起責(zé)任來，做好本科室院感監(jiān)控與管理工作。各科室、全體醫(yī)務(wù)人員要重分認識到手衛(wèi)生對院感控制的重要性，主動、嚴格地執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，尤其各級領(lǐng)導(dǎo)要帶好頭。，總分值100分。二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。單項否決，不得矛盾。修改不規(guī)范，采用24小時制記錄。用筆顏色不符合規(guī)定。未在24小時內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）單項否決一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填寫齊全、準確。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄。專科查體不全面2/項輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。無初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值首次病程記錄。對疑難病歷應(yīng)進行具體分析討論。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名無有創(chuàng)操作記錄單項否決記錄內(nèi)容不全，無醫(yī)師簽字12/項會診記錄，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。無疑難病歷討論2/項討論內(nèi)容有明顯缺陷1/項搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時完成。護理措施及效果、護士簽名等，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。缺項或不規(guī)范術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前。無術(shù)前小結(jié)2/次內(nèi)容有缺項、漏項等術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論單項否決對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施討論不夠2/次內(nèi)容包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期，記錄著簽名。缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對表、手術(shù)風(fēng)險評估表）單項否決、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對。單項否決：入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。缺項或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。缺少一張報告單1/項體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范體溫單記錄缺項或不規(guī)范—END—。與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價值報告單。一處不符合要求、停止、執(zhí)行時間。分析討論不夠2/項記錄不規(guī)范或缺項1/項四、知情同意書10分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值知情同意書、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。無手術(shù)記錄或未在24小時內(nèi)完成，無手術(shù)者簽名單項否決（患者姓名、性別、科別、住院號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征。缺項或不規(guī)范麻醉記錄單項否決、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。時間應(yīng)具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。會診記錄書寫漏項或有缺陷。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。首次病程記錄缺其中任何一項3/項：提出具體檢查及治療措施及安排。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。與本次住院相關(guān)查體項目不充分。缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史1/項記錄有缺陷女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況缺月經(jīng)史1/項家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。，描述伴隨癥狀與