【文章內容簡介】 手術室醫(yī)院感染管理制度 一、 布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，區(qū)域間標志明確。 二、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處，每一手術間限置一張手術臺。 三、嚴格執(zhí)行環(huán)境、物品清潔消毒操作規(guī)程；定時定點 ，濕式清潔；定期消毒接送車，無交換車則車輪每次應清潔；接送隔離病人用專車，嚴格消毒。 四、嚴格限制手術室內人員數(shù)量；手術人員入室更衣、換鞋、戴帽、口罩等；因事外出換外出衣服及外出鞋；手術人員有感染存在時，暫免手術。 五、病人進手術室按其手術等級進入相應的手術室，明確傳染病人入隔離手術間；呼吸道傳染病人入負壓手術間；手術間門口根據(jù)病原菌的傳播途徑懸掛相應的隔離牌，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。 六、感染病人手術通知單上應注明疾病診斷及感染狀況。醫(yī)務人員應在遵循標準預防的基礎上，根據(jù)病原菌的傳播途徑遵循相應隔離技術標準操作規(guī)程。 七、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌操作技術規(guī)程；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品規(guī)定；手術醫(yī)療用品等可疑污染時重新滅菌。 八、手術器械與物品首選壓力蒸氣法；不能用壓力蒸氣消毒的用 EO 等離子；避免使用浸泡法；手術器械與物品一用一滅菌；備用 13 刀、剪等用小包裝。外來器械嚴格執(zhí)行《 廈門光亮骨傷科（頸肩腰腿痛）醫(yī)院 外來器械消毒滅菌制度》規(guī)定。 九、每周對快速、小型壓力蒸汽滅菌器進行生物監(jiān)測，每月對醫(yī)務人員手、空氣、無菌物品、使用中的消毒液進行衛(wèi)生學監(jiān)測。 十、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋 內，封閉運送，無害化處理。 十一、層流潔凈手術室應督促設備負責部門對凈化系統(tǒng)進行定期清潔，并監(jiān)測空氣過濾阻力，及時清洗與更換中、高效過濾網。 十二、每月向手術科室及時了解手術切口愈合情況并記錄。 十三、接臺手術環(huán)境應在清潔工作完成后進行，不同級別手術間應運行一定時間達到自凈要求后，方可進行下一臺手術。接臺手術人員應重新進行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套、口罩。接臺麻醉師和巡回護士等應重新洗手，根據(jù)要求戴口罩。醫(yī)療器械的清潔消毒與廢棄物的處置同醫(yī)院消毒隔離制度。 14 醫(yī)院消毒藥械管理制度 一、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。 二、采購部門應根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部門的審核意見以及產品招標意見統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入。 三、審核的證件及主要內容。 1．消毒劑應具備如下證件的復印件。 （ 1）生產企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證（進口產品無）。（ 2）衛(wèi)生部頒發(fā)國產（進口）消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件。另有文件注明的，如 75%單方乙醇、次氯酸鈉、戊二醛、紫外線燈、壓力容器滅菌器等不需索要衛(wèi)生許可批件。 2．消毒器械應具備如下證件的復印件。 （ 1）生產企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證（進口 產品無）。（ 2）衛(wèi)生部頒發(fā)國產（進口）消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件。（ 3） FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證（進口產品無）。（ 4） FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產品注冊證及附件。另有文件注明不再按照醫(yī)療器械實施行政許可的，如醫(yī)用室內空氣消毒設備不需索要《醫(yī)療器械產品注冊證》。（ 5） FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在 SFDA 查詢）。 3．其他證件的復印件。 （ 1）生產企業(yè)與經營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照副本。 (2)中國計量認證的消毒產品檢驗機構出具的檢驗報告。（ 3）各級授權委托書原件。 （ 4）銷售人員身份證復印件及聯(lián)系方式。 15 4．證件審核的主要內容如下。 （ 1）證件是否在有效期內。（ 2）產品是否在證件所批的生產（經營）許可范圍內。（ 3）營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。（ 4）證件復印件是否加蓋原證持有者印章。（ 5）證件的法人，廠址等信息是否一致。（ 6）各級授權書的內容是否齊全，包括授權銷售產品范圍、銷售地域范圍及有效期時間、法人簽名等。 四、采購部門驗貨： （ 1）建立采購、質量驗收制度并做好記錄。按照記錄應能追查到每批次的進貨來源。 （ 2）產品大、中、小包裝均應標注實際生產廠址和衛(wèi)生許可證號。 （ 3） 產品包裝信息與相關證件一致，并在有效期內。 五、貯存：庫房整潔、干燥。產品按有效期的先后順序貯存于貨架上。 六、發(fā)放：小包裝破損、過期、不潔的物品不得發(fā)放。 七、使用中的管理： （ 1）科室使用前應檢查小包裝有無破損、過期、產品有無不潔等。 （ 2）嚴格按照衛(wèi)生許可證批件審批的方法、范圍等使用。 （ 3）懷疑使用產品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關時，應立即停止使用、封存、送檢，并在 24h內報告所在地衛(wèi)生行政部門。 （ 4）大批量不合格消毒劑（過期、污染）應按《醫(yī)療廢物管理條例》中化學性廢物的要求處理。 16 手術器械的清洗、消毒、 滅菌制度 凡進入人體無菌組織或接觸破損皮膚粘膜的醫(yī)療器械或物品必須滅菌。適用壓力蒸汽滅菌的器械和部件可選擇壓力蒸汽滅菌，不耐熱的器械和部件可選擇等離子低溫滅菌。 接觸完整皮膚粘膜的醫(yī)療器械用品必須進行消毒。 手術器械的清洗設備及清洗環(huán)境符合要求，配備分類臺、回收器具、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品。 普通器械清洗消毒程序：去污、酶洗、超聲清洗、烘干、潤滑、消毒或滅菌。 特殊感染器械按規(guī)范相應處理。朊毒體污染的器械應先浸泡于 1mol/L 氫氧化鈉溶液內 作用 60min，再行處理；突發(fā)原因不明、氣性壞疽污染的器械應浸泡于 1000— 2021mg/L 的含氯消毒劑中 60 min，再行處理。 手術后的腔鏡按照沖洗 — 酶洗（酶劑浸泡、刷洗） — 漂洗 —水槍、氣槍 — 滅菌的程序進行。盡可能使用可拆卸的腔鏡，便以清洗，保證消毒滅菌效果。 機械清洗適用于大部分常規(guī)器械清洗，手工清洗適用于精密、復雜器械的清洗和有機物污染較重器械的初步處理。器械的軸節(jié)、彎曲部、管腔內應用專業(yè)清洗刷刷洗、水槍沖洗。 器械清洗達到清潔有光澤、無銹、無污跡、無血跡、無殘留物，采用目測或使用帶光源 的放大鏡對器械進行檢查，清洗質量不合格的重新處理，功能不良的及時維修或報廢。 滅菌后物品應存放于無菌物品存放間。 每月對清洗消毒滅菌物品進行效果監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時上報處理。 1 工作人員進行清洗時應做好防護，正確使用防護器具。 17 1 廢棄的銳利器械應置于防滲漏的銳器盒統(tǒng)一回收處理，避免直接接觸。 18 一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理 一、醫(yī)院所有一次性醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 二、審核的證件及主要內容 1．醫(yī)療器械、器具應 具備如下證件的復印件。 （ 1） FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證（進口產品無）。（ 2）FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械產品注冊證及附件。（ 3） FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA 查詢）。 2．其他證件的復印件。 （ 1）生產企業(yè)與經營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照。 (2)各級授權委托書原件。（ 3）銷售人員身份證復印件及聯(lián)系方式。 3．證件審核的主要內容如下。 （ 1）醫(yī)療器械產品注冊證的審批機構是否與產品類別相符；進口產品和第三類、第二類、第一類醫(yī)療器械應分別由國家、省、市FDA頒發(fā)。 （ 2）醫(yī)療器械產品注冊證及附件是否與產品相符。（ 3）證件是否在有效期內。（ 4）產品是否在證件所批的生產（經營）許可范圍內。（ 5）營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。（ 6）證件復印件是否加蓋原證持有者印章。（ 7）證件的法人，廠址等信息是否一致。（ 8）各級授權書的內容是否齊全，包括授權銷售產品范圍、銷售地域范圍及有效期時間、法人簽名等。 三、采購部門驗貨： 19 （ 1）建立采購、質量驗收制度并做好記錄。采購記錄包括：采購產品的企業(yè)名稱、購進日期、產品名稱、型號規(guī)格、數(shù)量、產品批號、消毒或滅菌日期、產品有效期、注冊證號、生產廠家（產 地）、供貨人簽名等。按照記錄應能追查到每批醫(yī)療器械、器具的進貨來源。 （ 2）產品大、中、小包裝均應標注生產廠址和醫(yī)療器械產品注冊證號等信息。 （ 3）產品包裝信息與相關證件一致，并在有效期內。 （ 4）進口一次性無菌產品應有滅菌日期和失效期等中文標識。 （ 5）查驗產品合格證。 四、貯存：庫房整潔、干燥。產品按有效期的先后順序貯存于貨架上，距地＞ 20cm，距墻＞ 5cm，距天花板＞ 50cm。 五、發(fā)放：小包裝破損、過期、不結的物品不得發(fā)放。 六、使用中的管理： （ 1）進入限制區(qū)的產品必須拆除外包裝。 （ 2）科室使用 前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔等。 （ 3）不得重復使用一次性醫(yī)療器械、器具。 （ 4）發(fā)現(xiàn)不合格產品，應立即停止使用、封存，并在 24 小時內報告所在地 FDA，不得擅自處理。 （ 5）使用產品發(fā)生不良反應，應立即停止使用，封存、留取相關標本送檢，并在 24 小時內報告所在地 FDA 和衛(wèi)生行政部門。 七、使用后處理：應按《醫(yī)療廢物管理條例》的要求處理。 20 復用診療器械（器具）和物品回收制度 一、準備 1．操作者：穿工作服，戴圓帽、口罩。 2．用物：回收車、回收箱、快速手消毒劑、手套、筆及記錄本。 二、回收操作 1．按制定路線回收車到個臨床科室，嚴禁用污染的手按電梯開關。 2．在科室回收污染器械，應戴手套，將科室污染物品回收箱放在回收車內，然后脫手套，進行手消毒后，離開科室?；厥諘r，應潔、污概念明確，注意輕拿輕放，避免發(fā)生器械物品的損傷及增加噪聲。 3．送到消毒供應中心的去污區(qū)，應戴手套后、按科室清點器械數(shù)量并記錄，回收人員操作完畢，脫手套、洗手。 4．操作過程中要避免造成周圍環(huán)境的污染或自身的職業(yè)暴露。保持回收箱及車的密閉性。如使用開放性的手推車，要保持推車扶手的清潔。 三、回收箱及回收車的處理 1．每天工作完 畢，應徹底清洗回收容器，可用自來水及清潔劑清洗回收箱及回收車的各表面，干燥存放，專用于回收污染物品。若有熱力清洗消毒設施，側使用熱力清潔消毒 設施對回收箱及回收車進行清洗消毒后，干燥存放；沒有熱力清洗消毒設施可選擇含有效氯 500mg∕ L 的消毒劑進行擦拭消毒和浸泡。刷洗干凈后，干燥備用。 ，工作人員需做好個人防護，穿高幫橡膠鞋，穿抗?jié)裾峙郏鞣雷o面罩，戴手套，使用洗車設備時要避免水滴飛濺，以免產生氣溶膠和造成周圍環(huán)境的污染。 ，干燥，回收箱、回收車擺放整齊。 21 醫(yī)務人員職業(yè)安全防護制度 職業(yè)接觸指醫(yī)務人員在從事醫(yī)療活動中，通過眼、口、鼻、粘膜、破損皮膚或通過針刺，咬傷，擦傷和割傷等途徑穿透皮膚、粘膜屏障接觸血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質。為了有效預防職業(yè)接觸造成醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務人員健康，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，特制定本制度。各科室認真落實，并根據(jù)情況為醫(yī)務人員提供合格和充足的防護用品備用。 一、職業(yè)防護目的 1．有效預防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務人員健康。 2．既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾