【正文】 （ 1）含氯消毒 劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。 三、消毒、滅菌物品的消毒滅菌效果監(jiān)測要求 8 消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物。 四、小型壓力鍋滅菌工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測要求 工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)間等參數(shù)。 生物監(jiān) 測應(yīng)每周進(jìn)行。 化學(xué)監(jiān)測法：每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，作為滅菌過程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學(xué)指示物，觀察顏色變化，判斷是否達(dá)到滅菌合格要求。 新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用； 對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格 后才能使用。 各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。 七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測要求 每季度對物體表面和醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，層流手術(shù)室物體表面選擇具有代表性采樣地點(diǎn)。 層流手術(shù)室地面、墻面與物體表面動(dòng)、靜態(tài)染菌密度應(yīng)符合控制指標(biāo)的要求。 三、培訓(xùn)要求：培訓(xùn)每年不少于 2 次，人員調(diào)動(dòng)時(shí)重新進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。 感 染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)。 。 。 。 15學(xué)時(shí)的醫(yī)院感染相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或會(huì)議。 。 3．各級衛(wèi)生行政部 門組 織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)活動(dòng)有關(guān)進(jìn)展。 二、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。 四、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量；手術(shù)人員入室更衣、換鞋、戴帽、口罩等；因事外出換外出衣服及外出鞋；手術(shù)人員有感染存在時(shí)，暫免手術(shù)。 六、感染病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明疾病診斷及感染狀況。 七、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌操作技術(shù)規(guī)程；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品規(guī)定；手術(shù)醫(yī)療用品等可疑污染時(shí)重新滅菌。外來器械嚴(yán)格執(zhí)行《 廈門光亮骨傷科（頸肩腰腿痛）醫(yī)院 外來器械消毒滅菌制度》規(guī)定。 十、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋 內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。 十二、每月向手術(shù)科室及時(shí)了解手術(shù)切口愈合情況并記錄。接臺(tái)手術(shù)人員應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套、口罩。醫(yī)療器械的清潔消毒與廢棄物的處置同醫(yī)院消毒隔離制度。 二、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部門的審核意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入。 1．消毒劑應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。（ 2）衛(wèi)生部頒發(fā)國產(chǎn)（進(jìn)口）消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件。 2．消毒器械應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。（ 2）衛(wèi)生部頒發(fā)國產(chǎn)（進(jìn)口）消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件。（ 4） FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。（ 5） FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在 SFDA 查詢）。 （ 1）生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照副本。（ 3）各級授權(quán)委托書原件。 15 4．證件審核的主要內(nèi)容如下。（ 2）產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)（經(jīng)營）許可范圍內(nèi)。（ 4）證件復(fù)印件是否加蓋原證持有者印章。（ 6）各級授權(quán)書的內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域范圍及有效期時(shí)間、法人簽名等。按照記錄應(yīng)能追查到每批次的進(jìn)貨來源。 （ 3） 產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。產(chǎn)品按有效期的先后順序貯存于貨架上。 七、使用中的管理： （ 1）科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、過期、產(chǎn)品有無不潔等。 （ 3）懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即停止使用、封存、送檢，并在 24h內(nèi)報(bào)告所在地衛(wèi)生行政部門。 16 手術(shù)器械的清洗、消毒、 滅菌制度 凡進(jìn)入人體無菌組織或接觸破損皮膚粘膜的醫(yī)療器械或物品必須滅菌。 接觸完整皮膚粘膜的醫(yī)療器械用品必須進(jìn)行消毒。 普通器械清洗消毒程序：去污、酶洗、超聲清洗、烘干、潤滑、消毒或滅菌。朊毒體污染的器械應(yīng)先浸泡于 1mol/L 氫氧化鈉溶液內(nèi) 作用 60min，再行處理；突發(fā)原因不明、氣性壞疽污染的器械應(yīng)浸泡于 1000— 2021mg/L 的含氯消毒劑中 60 min，再行處理。盡可能使用可拆卸的腔鏡，便以清洗，保證消毒滅菌效果。器械的軸節(jié)、彎曲部、管腔內(nèi)應(yīng)用專業(yè)清洗刷刷洗、水槍沖洗。 滅菌后物品應(yīng)存放于無菌物品存放間。 1 工作人員進(jìn)行清洗時(shí)應(yīng)做好防護(hù)，正確使用防護(hù)器具。 18 一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理 一、醫(yī)院所有一次性醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 （ 1） FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無）。（ 3） FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA 查詢）。 （ 1）生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照。（ 3）銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。 （ 1）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證的審批機(jī)構(gòu)是否與產(chǎn)品類別相符；進(jìn)口產(chǎn)品和第三類、第二類、第一類醫(yī)療器械應(yīng)分別由國家、省、市FDA頒發(fā)。（ 3）證件是否在有效期內(nèi)。（ 5）營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。（ 7）證件的法人，廠址等信息是否一致。 三、采購部門驗(yàn)貨： 19 （ 1）建立采購、質(zhì)量驗(yàn)收制度并做好記錄。按照記錄應(yīng)能追查到每批醫(yī)療器械、器具的進(jìn)貨來源。 （ 3）產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。 （ 5）查驗(yàn)產(chǎn)品合格證。產(chǎn)品按有效期的先后順序貯存于貨架上，距地＞ 20cm，距墻＞ 5cm，距天花板＞ 50cm。 六、使用中的管理： （ 1）進(jìn)入限制區(qū)的產(chǎn)品必須拆除外包裝。 （ 3）不得重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具。 （ 5）使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，封存、留取相關(guān)標(biāo)本送檢，并在 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地 FDA 和衛(wèi)生行政部門。 20 復(fù)用診療器械（器具）和物品回收制度 一、準(zhǔn)備 1．操作者：穿工作服，戴圓帽、口罩。 二、回收操作 1．按制定路線回收車到個(gè)臨床科室，嚴(yán)禁用污染的手按電梯開關(guān)。回收時(shí)，應(yīng)潔、污概念明確，注意輕拿輕放，避免發(fā)生器械物品的損傷及增加噪聲。 4．操作過程中要避免造成周圍環(huán)境的污染或自身的職業(yè)暴露。如使用開放性的手推車，要保持推車扶手的清潔。若有熱力清洗消毒設(shè)施，側(cè)使用熱力清潔消毒 設(shè)施對回收箱及回收車進(jìn)行清洗消毒后，干燥存放；沒有熱力清洗消毒設(shè)施可選擇含有效氯 500mg∕ L 的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒和浸泡。 ，工作人員需做好個(gè)人防護(hù)，穿高幫橡膠鞋，穿抗?jié)裾峙?，戴防護(hù)面罩，戴手套，使用洗車設(shè)備時(shí)要避免水滴飛濺，以免產(chǎn)生氣溶膠和造成周圍環(huán)境的污染。 21 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度 職業(yè)接觸指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中，通過眼、口、鼻、粘膜、破損皮膚或通過針刺，咬傷，擦傷和割傷等途徑穿透皮膚、粘膜屏障接觸血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)。各科室認(rèn)真落實(shí)，并根據(jù)情況為醫(yī)務(wù)人員提供合格和充足的防護(hù)用品備用。 2．既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。 二、職業(yè)防護(hù)原則 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對于傳染病患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的防護(hù)措施。 2．以下情況應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：在接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的 物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。操作時(shí)發(fā)現(xiàn) 22 手套破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，如手部皮膚破損，應(yīng)帶雙層手套，脫手套后應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。 ３．近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等 近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用防水圍裙、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。 ５．臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)應(yīng)穿防護(hù)服；接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者體液、血液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)應(yīng)穿防護(hù)服。 ２．任何容器不能兩人同時(shí)觸摸；避免手術(shù)中經(jīng)手傳播銳器。 （四）醫(yī)務(wù)人員如有傷口、皮炎等，不應(yīng)參加血源性傳染疾病病人的直接診療工作，如需參加應(yīng)帶雙層手套。物體表面、環(huán)境、衣物按規(guī)定進(jìn)行消毒。 四、防護(hù)用品的保證 １．科室應(yīng)根據(jù)本科特點(diǎn)配備足量的防護(hù)用品： （１）防滲透圍裙、手術(shù) 衣、口罩、防護(hù)鏡或防護(hù)面罩、手套 23 等。 ２．防護(hù)用品的管理 （１）科室備用足夠的防護(hù)用品和器械，并放置在方便取用的位置。 （３）科室發(fā)現(xiàn)防護(hù)用品數(shù)量不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充和領(lǐng)取。 ２．若是患者的血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水反復(fù)沖洗。 ４．受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用７５％乙醇或０ .５％碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。 ２．乙型肝炎病毒：未接種疫苗者，應(yīng)采取注射乙型肝炎免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施；以前接種過疫苗，已知有反映著，無需處理；以前接種過疫苗，已知沒有反映著，應(yīng)采取注射乙肝免疫球蛋白和接 種乙肝疫苗的措施